Gynäkologische Onkologie

für Klinik und Praxis

Uwe Andreas Ulrich, Uwe Andreas Ulrich

• Éditeur: De Gruyter
• Année: 2021
• ISBN:
  9783110612776
• Édition: 2
• Sujet: Medicina
• Sous-sujet: Oncologia

Bösartige Tumoren der Geschlechtsorgane machen etwa 15 Prozent der malignen Erkrankungen bei Frauen aus. Wer Patientinnen mit jenen betreuen möchte, muss in der gynäkologischen Onkologie bewandert sein. In diesem Kompendium beschreiben erfahrene Kliniker die entsprechenden Krankheiten und geben einen Überblick über die derzeitigen Standards in Diagnostik und Therapie – unter Berücksichtigung der Leitlinien sowie der wissenschaftlichen Literatur.

1 Vulvakarzinom

Uwe Andreas Ulrich

„d. Cancroide und krebsige Affectionen der äusseren Geschlechtstheile

Diese treten an den äusseren Geschlechtstheilen zuweilen primär auf und haben dann ihren Sitz gewöhnlich an den kleinen Schamlippen, an der Clitoris und deren Umgebung, zuweilen gesellen sie sich als secundäre Leiden zu den analogen Affectionen des Uterus und der Vagina. Häufiger beobachtet man das Cancroid, welches hier dieselben Eigenthümlichkeiten darbietet, wie an der Vagina und am Uterus, seltener kömmt es an den äusseren Geschlechtstheilen zur Ablagerung medullarer oder fibrös-krebsiger Massen. Dem Cancroide sowohl, als dem Krebse sind zeitweilig wiederkehrende Blutungen und zwischen diesen profuse Secretionen einer fleischwasserähnlichen oder eitrigen Flüssigkeit eigenthümlich; die Cancroide sind meist unschmerzhaft , während der Krebs gewöhnlich der Sitz intensiver, brennender oder lancinirender Schmerzen ist, welche von der Vulva in das Innere des Beckens nach den Inguinalgegenden und selbst in die Oberschenkel ausstrahlen. Bezüglich der Prognose und Therapie dieser Uebel verweisen wir auf das, was wir über die Cancroide und krebsigen Affectionen des Uterus und der Vagina anzuführen Gelegenheit hatten.“

aus: Friedrich Wilhelm Scanzoni, Lehrbuch der Krankheiten der weiblichen Sexualorgane. Wien: Wilhelm Braumüller, 1857.

Der auf der gegenüberliegenden Seite stehende Absatz „Cancroide und krebsige Affectionen der äusseren Geschlechtstheile“ aus dem 1857 erschienenen „Lehrbuch der Krankheiten der weiblichen Sexualorgane“ von Friedrich Wilhelm Scanzoni, damals „Professor der Medicin an der Königlichen Universität zu Würzburg“, wird hier in voller Länge wiedergegeben; mehr zum Vulvakarzinom findet sich in dem 570 Seiten langen Buch nicht. In jenen Jahren war die operative Frauenheilkunde gerade im Begriff, sich von der Mutterdisziplin Chirurgie zu lösen, um zusammen mit der Geburtshilfe zu dem Doppelfach zu werden, das es bis heute ist. Die Unterscheidung in „Cancroide“ und „Krebse“ erfolgte in der Mitte des 19. Jahrhunderts nicht selten rein klinisch und war eher unscharf. Insofern ist es kaum möglich, mit letzter Sicherheit wiedergeben zu wollen, welcher heutigen Entität die von Scanzoni und seinen Zeitgenossen beschriebenen Befunde entsprächen. Die meisten als „Cancroide“ bezeichneten Geschwülste waren gleichwohl Plattenepithelkarzinome, später wurden die Begriffe synonym verwendet, und in der heutigen Gynäkopathologie gibt es den Terminus „Cancroid“ nicht mehr. Mit den „Cancroiden“ wird Scanzoni insofern wohl die häufigste Form des Vulvamalignoms – das Plattenepitelkarzinom – gemeint haben (Scanzoni 1857, Schottlaender u. Kermauner 1912, Wilkinson u. Rush 2019, Ulrich 2009).

Das Vulvakarzinom galt lange Zeit als eine Erkrankung ausschließlich älterer Frauen. Zwar scheint das durchschnittliche Diagnosealter von 73 Jahren diese Annahme zu belegen, aber in den letzten Jahren haben viele Publikationen einen Trend zu jüngeren Patientinnen gezeigt, und die Vorstufen, die vulvären intraepithelialen Neoplasien (VIN), betreffen überwiegend junge Frauen (RKI 2016, Dellinger et al. 2017, Rogers u. Cuello 2018, Buchanan u. Mutch 2019, Weinberg u. Gomez-Martinez 2019).

Anatomisch gesehen, ist die Vulva Teil des Integuments, und so kümmern sich auch die Dermatologen um vulväre Läsionen, nicht zuletzt bei Erkrankungen, die sich ebenso an der übrigen Haut manifestieren, wie dem Lichen sclerosus, dem Basaliom und dem Melanom. Gehören die VIN und das Vulvakarzinom unstrittig in die Hand des gynäkologischen Onkologen, ist es ebenso klar, dass ein Vulvamelanom in das Fachgebiet der Dermatoonkologie fällt.

1.1 Epidemiologie

Neben der Tendenz zu einem niedrigeren Erkrankungsalter zeigt sich in den letzten Jahrzehnten weltweit eine Inzidenzzunahme der VIN und invasiven Vulvakarzinome. Auch die Lokalisation der Läsionen unterlag einer Verschiebung zugunsten der vorderen Kommissur zwischen Klitoris und Urethra (in der Literatur findet sich dafür die Bezeichnung „Mittellinienkarzinom“). In einer 2008 publizierten deutschen Studie wurden die in einer großen Frauenklinik einmal zwischen 1980 und 1989 und dann zwischen 1998 bis 2007 diagnostizierten Vulvakarzinome verglichen. Im früheren Untersuchungszeitraum fanden sich 53 Vulvakarzinome, davon waren 11,3 % der Patientinnen jünger als 50 Jahre und 18,9 % der Befunde waren an der vorderen Kommissur manifestiert. Im späteren Untersuchungszeitraum waren es bereits doppelt so viele Patientinnen aber 41,2 % der Betroffenen jünger als 50 Jahre – und in 36,4 % fand sich das Karzinom vorn (Hampl et al. 2008a). Fünfundsiebzig Prozent der Patientinnen mit einer VIN sind jünger als 50 Jahre. Im Jahr 2016 wurden in Deutschland etwa 3.300 Vulvakarzinome diagnostiziert (Reuschenbach et al. 2013, RKI 2016).

In den letzten Jahrzehnten wurde eine Zunahme der Inzidenz des Vulvakarzinoms bei gleichzeitiger Abnahme des Alters der betroffenen Frauen beobachtet.

1.2 Ätiologie und Histologie

Bei etwa 90 % der VIN – den sog. undifferenzierten VIN – geht man analog zu den CIN von einer HPV-Infektion als einer notwendigen Voraussetzung für die Zellveränderungen aus. Vor allem die Typen 16 und 18 spielen eine Rolle bei den VIN, bei den invasiven Vulvakarzinomen dominiert Typ 16, seltener wird Typ 33 gesehen.

Es werden zwei Typen der vulvären, intraepithelialen Neoplasie unterschieden: die klassischen, usual type (uVIN) und die differenzierten (dVIN). Bezüglich des Schweregrades erfolgt international zunehmend nur noch die Einteilung in hoch- (= high-grade, HGSIL oder HSIL) und niedriggradige VIN (= low-grade, LGSIL oder LSIL) – wie bei den CIN (s. Kapitel 3), aber viele Kliniker und Pathologen im deutschsprachigen Raum mögen sich noch nicht von der Abstufung VIN 1 bis 3 trennen (Tab. 1.1, Abb. 1.1). Die deutlich häufigeren klassischen VIN (uVIN) sind in aller Regel HSIL und entsprechen damit VIN 2–3. LSIL (VIN1) haben ihre klinische Entsprechung z. B. in Vulvakondylomen. Die dVIN der älteren Frauen sind meistens ebenfalls hochgradige Läsionen, die vor allem mit invasiven Vulvakarzinomen assoziiert sind; die meisten hiervon Betroffenen weisen einen Lichen sclerosus auf. Differenzierte VIN neigen häufiger – und wohl auch schneller – zur Krebstransition als die uVIN (Cohen et al. 2019). Alte klinisch-pathologische Bezeichnungen wie Queyrat’sche Erythroplasie, Bowenoide Papulose und Carcinoma in situ vulvae sind nicht mehr Bestandteil der Terminologie (Horn u. Schierle 2009, Wilkinson u. Rush 2019, ACOG 2020).

Abb. 1.1: Histologisches Bild (a) einer hochgradigen intraepithelialen Neoplasie der Vulva (VIN 3, HSIL); (b) eines gut differenzierten Plattenepithelkarzinoms der Vulva (Quelle: U. A. Ulrich und H. Neudeck, MLK Berlin).

Bei den invasiven Karzinomen der Vulva geht es im Prinzip um Plattenepithelkarzinome (95 %), die sich als verhornend oder nicht verhornend präsentieren (Tab. 1.2, Abb. 1.1). Die verhornenden Karzinome überwiegen deutlich mit 65–80 %, sind selten assoziiert mit HPV – dafür häufig mit einem Lichen sclerosus – und betreffen die älteren Frauen. Umgekehrt sind die selteneren nicht verhornenden Plattenepithelkarzinome eher HPV-assoziiert, die betroffenen Patientinnen sind deutlich jünger; im Mittel etwas über 50 Jahre. Daneben gibt es als Sonderformen verruköse und äußerst selten klarzellige Karzinome; letztere können sich auf dem Boden einer Endometriose in einer Episiotomie- oder Dammrissnarbe bilden. In weniger als 5 % findet sich histologisch ein Basalzellkarzinom, noch seltener sind Malignome der vulvären Hautadnexstrukturen oder der Bartholin’schen Drüse, die damit keine Vulvakarzinome im eigentlichen Sinne sind. Auch ein Melanom (etwa 5 % der Vulvamalignome) kann primär an der Vulva auftreten (Del Pino et al. 2013, Boer et al. 2019, Kojima et al. 2019, Renati et al. 2019, Zhang et al. 2019).

Tab. 1.1:Typen der VIN (modifiziert nach Del Pino et al. 2013, Wilkinson u. Rush 2019).

Usual-type, klassische VIN (uVIN) (syn.: normaler Typ, undifferenziert, common type)	differenzierte VIN (dVIN)
etwa 90 % der VIN (i. d. R. HSIL) jüngere Patientinnen	etwa 2–10 % der VIN (i...

Table des matières

• Title Page
• Copyright
• Contents
• Geleitwort
• Vorwort zur zweiten Auflage
• Vorwort zur ersten Auflage
• Autorenverzeichnis
• Abkürzungsverzeichnis
• 1 Vulvakarzinom
• 2 Vaginalkarzinom
• 3 Zervixkarzinom
• 4 Endometriumkarzinom
• 5 Maligne mesenchymale Tumoren – Sarkome und Mischtumoren
• 6 Maligne Ovarialtumoren, Tubenkarzinom und primär peritoneales Karzinom
• 7 Gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen
• 8 Radioonkologische Therapie der gynäkologischen Malignome
• 9 Antineoplastische Systemtherapie der gynäkologischen Tumoren
• Kurzlebensläufe der Autoren
• Stichwortverzeichnis