Colère blanche à l'hôpital

Entre utopie et réalité, chroniques d'un médecin engagé

Hakim Bécheur

• Éditeur: Michalon éditeur
• Année: 2012
• ISBN:
  9782368472170
• Sujet: Sciences sociales
• Sous-sujet: Sociologie

L'hôpital public est en danger: manque de moyens humains et matériels, exacerbation des conflits de pouvoir, passe-droits, discriminations, lourdeur bureaucratique, diminution des budgets et marchandisation de la santé. La France n'est-elle pas en train de rompre subrepticement avec son modèle social?

ET SI ON ESSAYAIT…

Utopie : du grec ou, « non », et topos, « lieu ». Mot pour mot, un non-lieu : une situation qui n’existe pas. Non seulement rien n’interdit de l’imaginer mais tout exige de la rendre possible.

Osons donc l’oxymore « utopie réaliste » pour ne pas effrayer « les raisonnables » qui y trouveront tout de même matière à sourire tant leurs certitudes sont inébranlables.

Pourquoi une telle prétention utopique ? En particulier de la part d’un médecin. Qu’il s’occupe donc de ses malades du mieux possible au lieu de se piquer d’inventer un monde chimérique ! Laissons aux experts le soin de trouver les solutions adéquates à nos problèmes de protection sociale ou d’organisation de la santé : à chacun son métier !

Au risque de paraître prétentieux, ces remarques sont nulles et non avenues. Il se trouve qu’un médecin possède une certaine expertise dans le champ de la santé. Expertise toute relative, certes, car il n’a pas la compétence d’un économiste, d’un gestionnaire ni d’un politique, ou celle d’un tout autre « sachant » autoproclamé. D’ailleurs, on pourrait en dire autant d’un avocat ou d’un magistrat qui s’intéresseraient aux affaires de justice, d’un ouvrier en bâtiment, d’un agent immobilier ou d’un architecte qui réfléchiraient aux problèmes de logement ou d’urbanisme, d’un enseignant ou d’un proviseur passionnés d’éducation. Si chacun de ces professionnels a acquis une part d’expertise dans le domaine qui est le sien, en quoi, en effet, celle-ci en ferait-elle « un expert » au sens totalitaire du terme ? A contrario, pourquoi cet éclairage serait-il sujet à caution ? Existerait-il un risque de corporatisme ou tout au moins de vision « tronquée » des réalités ?

La critique est recevable, mais voir le monde par le petit bout de la lorgnette, c’est déjà faire preuve d’une curiosité salutaire. Rien n’empêche d’élargir sa focale à l’instar d’un photographe amateur soucieux non seulement d’appréhender l’environnement qui le touche directement mais aussi celui dont il est en apparence éloigné. La citoyenneté n’est-elle pas la participation de chacun à l’édifice commun ? Ou bien sommes-nous condamnés à la passivité sous prétexte qu’il nous faudrait obéir à des règles intangibles voire « naturelles » ?

L’expérience propre, l’échange avec les autres, en un mot le débat montre que l’activité humaine, peu importe le domaine, n’est jamais régie par un cadre rigide dont il ne serait pas permis de s’affranchir. Le cadre en question n’a-t-il pas été édicté par d’autres hommes ? S’il ne convient plus à la majorité, au nom de quel concept devrait-il être immuable ? À l’hôpital comme ailleurs, les professionnels non seulement ont leur mot à dire mais doivent être écoutés. Même si les opinions sont diverses, il se dégage malgré tout un sentiment dominant de ras-le-bol, évidemment partagé par tous les usagers quand ils sont confrontés aux dysfonctionnements d’une institution qui peine à répondre à leurs besoins. Le niveau d’exigence est certes très élevé mais c’est le minimum quand il s’agit de santé.

Au-delà des anecdotes décrites dans ces chroniques, cette visite guidée de l’hôpital a été le prétexte à un coup de gueule qui se situerait à mi-chemin entre le dépit et la colère car l’avenir qu’on nous prépare est sombre. Si l’on ne fait rien ou même si l’on se contente d’expédients sans chercher à s’exonérer de ce fameux cadre contraignant et prétendument incontournable dans lequel on cherche à nous enfermer, nous serions coupables de non assistance à santé en péril ! Cependant il est inutile de chercher de recette miracle. Il n’y en a pas. Mais peut-être y a-t-il mieux à faire ? Puisque le rafistolage est inutile, changeons donc de paradigme. Et proposons à la réflexion de tous quelques « utopies réalistes ».

Démocratie

La première d’entre elles est tout simplement démocratique. En touchant à la santé publique en particulier et à la protection sociale en général, on modifie en profondeur un certain modèle de société qui fait consensus depuis des décennies. Rien n’empêche bien évidemment de le faire. À condition que ce changement soit avalisé par le peuple même si certains pensent depuis fort longtemps que celui-ci est ignorant et incapable de décider par lui-même.

Cette oligarchie arrogante dont le baratin univoque n’a souvent pour seul objectif que de préserver son intérêt particulier constitue un danger pour la démocratie. Discours populiste ? L’anathème – classique – est facile, tout comme la démagogie du propos. Soit. Alors débattons de l’intérêt général, sans s’abriter derrière la pseudo-complexité du sujet. Le médecin que je suis sait trop bien ce que cachent les jargons abscons pour ne pas s’en méfier par principe. Car, comme le fait remarquer Jacques Julliard dans un de ses éditoriaux : « Le populisme du peuple n’est jamais que la conséquence de l’élitisme des élites1. »

À raison : des choix idéologiques – contestables – sont souvent tapis dans l’ombre. Qu’ils soient donc discutés à l’occasion d’un échange politique et sanctionnés par une élection ou par un référendum. La récente réforme des retraites (non annoncée dans le programme présidentiel du candidat élu en 2007) représente l’exemple même du déni démocratique. Il en est évidemment de même pour la santé, autre pilier essentiel de la protection sociale2. Sa privatisation constitue un tournant politique majeur et ne peut se faire subrepticement. Pourtant l’objectif poursuivi apparaît désormais clair bien qu’il n’ait jamais été explicité : la santé est un marché lucratif estimé à plusieurs dizaines de milliards d’euros annuels qu’il faut « libérer ». De quoi ? Du « carcan » de la solidarité, bien sûr. Un tel changement ne mérite-t-il pas débat ?

égal accès aux soins

Aux néolibéraux de toute obédience pour qui une part croissante du financement public de la santé doit revenir au marché, on répliquera par l’affirmation d’une deuxième utopie réaliste.

Elle consiste, sans faux-semblants, à sanctuariser le financement de la santé, exactement comme le préconise le pacte social scellé à la Libération : « Chacun doit cotiser selon ses moyens et recevoir selon ses besoins. » En conséquence, on ne saurait soumettre ce droit inaliénable aux aléas de l’économie marchande. À l’instar de l’éducation nationale, de la justice ou de la sécurité, dues au citoyen par une société civilisée, la rentabilité financière n’est pas compatible avec l’égal accès à des soins de qualité. Comme les dépenses de santé sont par définition socialisées (à moins de revenir au pire à l’état de jungle ou au mieux à la charité), il conviendra donc d’en maintenir une régulation publique aux antipodes de « la main invisible du marché ». Ces exigences posées, il importe d’en déterminer les modalités.

Dans un premier temps, la collectivité fixera un objectif national de dépenses de l’assurance maladie différencié en fonction du secteur de soins considéré. On ne peut pas continuer à promouvoir la convergence tarifaire entre des médecines qui n’ont ni les mêmes missions ni les mêmes contraintes. À l’évidence, cette concurrence déloyale se ferait au détriment de l’hôpital public comme cela a été montré dans cette chronique.

Le professeur Grimaldi propose – dans un document du MDHP – la création de quatre secteurs distincts : 1) un secteur public hospitalier et privé à but non lucratif ; 2) un secteur hospitalier privé commercial ; 3) un secteur de médecine de ville à but lucratif ; 4) enfin, un secteur de médecine de ville non lucrative (centres de santé et de prévention, protection maternelle et infantile, maisons médicales ou dispensaires).

Cette différenciation implique un mode de financement différencié en fonction des secteurs et en particulier l’abandon du tout T2A à l’hôpital public. Il est tout à fait possible de promouvoir des tarifications mixtes où le paiement à l’acte – pertinent dans certaines situations – côtoierait le forfait global ou le prix de journée – plus adaptés dans d’autres. À titre d’exemple, on peut considérer que la réalisation de soins techniques relativement standardisés relèverait de la première catégorie tandis que la prise en charge des maladies chroniques, de l’éducation thérapeutique, de la précarité sociale et de ses conséquences, des soins palliatifs ou des urgences serait (correctement !) forfaitisée.

En France, ces modalités de financement (prix de journée, budget global et T2A) ont été successivement expérimentées dans le temps avec chaque fois quelques avantages mais beaucoup d’effets pervers. Ne serait-il pas plus intelligent de les associer de sorte à augmenter les premiers et minimiser les seconds ?

Cette réflexion pourrait tout à fait s’étendre à la médecine privée. Quand celle-ci s’exerce à but non lucratif et participe au service public, cela va de soi, mais le secteur commercial ne doit pas pour autant en être exonéré. Comme il ne saurait exister une médecine à plusieurs vitesses, au nom de quel principe les cliniques commerciales ne participeraient-elles pas davantage à la prise en charge de pathologies ou de malades peu « rentables » ? Dans la mesure où une partie conséquente de leurs profits provient des contribuables, leur vocation commerciale ne suffit pas à leur permettre une totale liberté d’action sans contrepartie. Sauf si elles décidaient, en toute logique au demeurant, de ne plus recevoir de subsides publics. Nous n’en sommes pas là. En attendant, la tarification actuelle ne les incite guère à une participation accrue au service public de la santé. C’est aussi une autre bonne raison de la modifier, avec pour objectif à terme d’en harmoniser l’application à tous les secteurs. Ce n’est qu’à cette condition que l’on pourra envisager une forme de convergence tarifaire, à rebours de celle qui se prépare. En clair, ce n’est pas aux actionnaires des fonds de pension qui ont « investi » dans la santé de déterminer les règles du jeu en fonction de leurs intérêts, mais aux pouvoirs publics de fixer les leurs, conformément aux vœux démocratiquement exprimés par la collectivité.

Dans le même temps, il faut combattre énergiquement la dérive inégalitaire qui laisse perdurer des déserts médicaux où ne subsistent que quelques cliniques commerciales, de facto en situation de monopole. Il existe en France des régions entières où l’accès à certaines spécialités (l’ophtalmologie, la gynécologie voire la chirurgie générale, entre autres) relève de la gageure. À moins de payer le prix fort en termes de dépassements d’honoraires ou de faire plusieurs dizaines de kilomètres à la recherche « patiente » d’une prise en charge médicale conforme à son budget !

Ces disparités régionales ne sont plus acceptables, d’autant qu’elles concernent le plus souvent des territoires économiquement et socialement défavorisés. Les solutions à ces difficultés d’accès aux soins existent mais imposent des mesures radicales. L’interdiction des dépassements d’honoraires en est une. Elle suppose en contrepartie la revalorisation des tarifs médicaux remboursés par la Sécurité sociale. De même, l’exercice privé au sein de structures hospitalières publiques – source d’abus – ne devrait plus être permis. Enfin, s’il n’est pas souhaitable de revenir sur la liberté d’installation des professionnels de santé (les expériences menées dans certains pays ayant montré les limites de cette remise en cause), une régulation tenant compte des déséquilibres géographiques existants n’en demeure pas moins nécessaire.

Elle pourrait consister en une incitation forte et clairement explicitée à l’installation dans des zones déficitaires en médecins sous forme de réductions de cotisations sociales et fiscales, d’aides à l’équipement ou au logement, modulées selon les besoins, et en contrepartie d’un engagement à participer au service public de la santé en termes de continuité des soins et d’égal accès à une médecine de qualité, notamment. Certaines régions commencent à le faire mais de façon bien trop disparate et avec des moyens très inégaux pour que cette politique incitative soit globalement efficiente et surtout équitable. À l’évidence, seul l’État – garant de l’aménagement équilibré du territoire national – est en mesure de coordonner et d’appuyer ce type de mesures, en lien étroit avec les régions. Comment ? Par un système de péréquation qui consiste à donner plus à ceux qui en ont le plus besoin.

Mais où donc trouver l’argent ? Financement mixte prenant mieux en compte l’intérêt général, abandon des dépassements d’honoraires et de l’activité libérale à l’hôpital mais revalorisation des tarifs de la Sécurité sociale et des salaires publics, lutte acharnée pour éviter les déserts médicaux à la faveur de mesures incitatives fortes et coordonnées : tout cela coûte cher à la collectivité.

Pas toujours. Le coût des dysfonctionnements cachés (même s’ils le sont de moins en moins) est rarement évalué. ...

Table des matières

• Couverture
• 4e de couverture
• Copyright
• Titre
• Citation
• AVANT-PROPOS
• PASSION, MENSONGES ET MÉTÉO
• SOIGNER ET LAISSER MOURIR ?
• L’ARNAQUE
• HOSTO… CAUCHEMAR
• LE COUP DE GRÂCE
• RÈGLEMENT DE COMPTES EN SALLE D’OP
• CONTRE HPST
• LE PLUS BEAU MÉTIER DU MONDE
• LA NORMANDIE, C’EST FINI !
• LE HASARD ET LA NÉCESSITÉ
• ET SI ON ESSAYAIT…
• LE COMBAT CONTINUE
• CONCLUSION
• REMERCIEMENTS