Introduction à l'économie politique de la santé

Le Guillou Yannick, Faucon Félix

• Éditeur: Editions Ellipses
• Année: 2021
• ISBN:
  9782340055155
• Sujet: Commerce
• Sous-sujet: Industrie pharmaceutique, biotechnologique et de la santé

Cet ouvrage ambitionne d'expliquer comment interagissent les valeurs sociales, les théories économiques et les choix politiques qui structurent les systèmes de santé et déterminent les outils employés pour leur régulation. Àpartir d'une triple perspective: théorique, historique et critique, il dresse un panorama inédit appuyé sur des exemples concrets tirés des systèmes étrangers. Le système français est analysé au fil du texte et en annexe à la lumière des concepts évoqués.

Il sera utile aux étudiants dont le cursus comporte une dimension santé ou qui préparent les concours administratifs, et à t oute personne qui s'intéresse à ces sujets, omniprésents dans le débat public.

Partie III

Économie publique de la santé

Chapitre 10

« La régulation ou l’économie publique moderne1 »

I.La légitimité de la régulation : se substituer au marché défaillant pour assurer l’efficacité productive des activités et la distribution souhaitée des biens et des services

La structuration des institutions les plus aptes à organiser l’offre de soins de façon à répondre à une demande individuelle en santé tout en maximisant l’utilité collective, et la définition du degré d’intervention de l’État, dépendent classiquement de la résolution de la tension entre, d’une part, une confiance libérale en la convergence des actions individuelles vers l’intérêt général du fait d’une propension naturelle à l’échange et, d’autre part, une défiance en la nature humaine (« L’homme est un loup pour l’homme2 »).

Cette défiance pose la nécessité d’une intervention étatique pour protéger les individus contre la violence des autres et dont l’outil le plus fort est « le monopole de la violence physique légitime3. » Ce pouvoir de contrainte résulte du contrat social lui-même, et du règlement des éventuels désaccords entre la « volonté générale » et les volontés individuelles : « S’il n’est pas impossible qu’une volonté particulière s’accorde sur quelque point avec la volonté générale, il est impossible au moins que cet accord soit général et constant ; car la volonté particulière tend, par sa nature, aux préférences, et la volonté générale à l’égalité4. » Cet énoncé philosophique a été confirmé en économie par le théorème de l’impossibilité d’ARROW (cf. supra). Tout le problème consiste donc à savoir comment et si la volonté générale est légitimement définie au moyen des institutions politiques et sociales : « La volonté générale est toujours droite, mais le jugement qui la guide n’est pas toujours éclairé5. »

La confiance du libéralisme en la somme des actions individuelles pour aboutir à l’optimum social6 revient à considérer que les libres échanges entre agents, définis comme les personnes physiques ou morales prenant des décisions économiques (consommation, investissement, épargne…) dans le cadre d’un marché7, vont spontanément aboutir à un équilibre consistant en la meilleure allocation des ressources possibles, entendue comme celle qui maximise la somme des utilités individuelles. En matière de santé, cela signifierait que tout besoin en santé se traduirait nécessairement par une demande de soins à laquelle répondrait spontanément l’offre la plus adaptée et au meilleur prix du fait du jeu de la concurrence entre les offreurs potentiels.

La théorie économique néoclassique expliquant les mécanismes d’ajustement par le marché et par le prix repose sur une hypothèse de concurrence parfaite8 dont les cinq conditions sont les suivantes :

•atomicité des acteurs (acheteurs et vendeurs) : leur nombre doit être important et aucun ne doit avoir un poids tel qu’il puisse influer seul sur les prix ;

•homogénéité des produits : les biens ou services offerts sur le marché doivent être semblables en qualité et avoir des caractéristiques similaires. Ils sont alors identiques, homogènes ou substituables ;

•liberté d’entrée ou de sortie du marché : les nouveaux entrants ne doivent pas être désavantagés par des droits d’entrée (protection tarifaire), par des contraintes administratives (telles qu’un numerus clausus), ou par des investissements de départ trop conséquents ;

•liberté de circulation des facteurs de production (travailleurs et capitaux) ;

•transparence de l’information (absence d’asymétrie d’information : tous les agents partagent les mêmes informations et les comprennent pareillement).

Avant toute analyse de la bonne réalisation ou non de ces conditions dans le domaine de la santé, l’intervention de la puissance publique comme régulateur trouve sa justification dans la nature même du marché, lorsque les activités qui s’y déploient ont des conséquences qui affectent d’autres agents économiques que ceux qui opèrent sur le marché considéré.

En effet, le marché étant défini comme le lieu d’échange entre les agents économiques, il ne prend pas en compte les effets externes à ces transactions. Ces effets, appelés externalités, procurent une utilité ou un avantage gratuitement (externalité positive), ou engendrent une nuisance ou un dommage sans dédommagement (externalité négative). Ignorées par le marché, ces externalités peuvent aboutir à des situations où production et consommation de biens ou services vont minorer la somme des utilités individuelles : soit que les agents s’abstiennent d’entreprendre une action qui leur coûte mais qui aurait des externalités positives supérieures à ce coût, soit que les agents prennent des décisions ayant des conséquences négatives mais dont ils n’ont pas la charge. Le régulateur doit alors internaliser les externalités à la transaction afin que les agents économiques les prennent en compte dans leurs décisions (taxe pollueur payeur par exemple).

Dans le secteur de la santé, les externalités sont nombreuses. Ainsi, les maladies infectieuses et transmissibles génèrent des externalités négatives, tandis que la consommation de biens ou de services pour lutter contre ces maladies entraîne des externalités positives : un individu qui se vaccine limite le risque de contagion et protège donc non seulement sa propre personne, mais également le reste de la population. La vaccination aura alors pour externalité le maintien de l’activité économique globale en protégeant la bonne santé de la main-d’œuvre. Son coût sera imputé aux dépenses de santé, mais elle réduira à la fois les dépenses de santé (maladies évitées) et les dépenses sociales liées aux allocations versées pour maintenir le salaire des travailleurs malades.

À l’inverse, celui qui, faute de moyens, est contraint de renoncer aux soins (exclusion par le prix), ou bien celui qui néglige sa santé ou adopte des comportements à risque, peut contracter des maladies infectieuses dont il deviendra le vecteur, ou tout simplement développer des pathologies ou subir des accidents dont les coûts de prise en charge seront assumés par la collectivité en cas de socialisation des dépenses de santé.

La consommation de biens et de services médicaux, éminemment individuelle et pour l’essentiel centrée sur la relation entre un patient et son médecin, comporte d’autres effets collectifs majeurs justifiant la régulation de la puissance publique au niveau microéconomique, objet de l’économie publique (ses interventions macroéconomiques relèvent de la politique économique, cf. Partie II).

L’économie publique comporte un aspect normatif censé traduire les préférences collectives et les valeurs (équité, redistribution…) qui vont orienter les actions : justification de l’intervention étatique (donc limites ou non à sa portée et à son intensité) et objectifs généraux à atteindre, et qui forment l’économie politique de l’économie publique. Ce volet normatif traduit notamment les externalités souhaitées ou, au contraire, celles à limiter.

Son aspect positif se traduit par la définition voire le maniement des instruments qui vont produire un effet concret sur l’économie : tarification, subventions, autorisations, planification, réglementation portant sur la mise en concurrence ou la coopération entre les agents opérant sur le champ régulé… l’État agissant comme un agent économique mais d’une nature particulière et disposant de moyens spécifiques.

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Table des matières

• Couverture
• Page de titre
• Page de copyright
• INTRODUCTION
• Partie I - Les fondements de l’économie politique de la santé
• Partie II - Politiques économiques et systèmes de santé
• Partie III - Économie publique de la santé
• CONCLUSION
• BIBLIOGRAPHIE