Souffrance psychique des sans-abri

Vivre ou survivre

Alain Mercuel

• Éditeur: Odile Jacob
• Année: 2012
• ISBN:
  9782738178039
• Sujet: Sciences sociales
• Sous-sujet: Anthropologie

Qui n'a jamais ressenti une gêne devant un SDF allongé sur le trottoir? Pourtant, chaque jour ce sont des histoires de vie et de survie qui se jouent dans la rue. Qui sont ceux qui en arrivent là? Quels sont leurs parcours?? Quels sont les facteurs de risque qui peuvent conduire à l'exclusion? Comment soigner la souffrance psychique dans de telles situations? Alain Mercuel, médecin, psychiatre engagé sur le terrain auprès des SDF, nous emmène à la rencontre de ces « habitants de nulle part », près de ceux qu'on ne veut pas voir. Un témoignage salutaire pour changer le regard, comprendre les enjeux du soin psychique dans la rue et repenser un lien qu'on peut tisser même avec les plus cassés, les plus exclus, les plus fragilisés par leurs troubles. Alain Mercuel est psychiatre, chef de service à l'hôpital Sainte-Anne à Paris. Il dirige une unité d'accès aux soins psychiatriques pour les plus exclus: le SMES (santé mentale et exclusion sociale).

Chapitre 1

Dans la rue : qui souffre ?

Des rencontres en itinérance

SDF et fou. Telle est la situation que l’on peut désigner par cet acronyme : « Sdouf ». Des comédiens, après une expérience de la rue, ont inventé ce mot en fusionnant SDF avec ouf : « fou » en verlan. Néologisme éloquent : en associant l’acronyme SDF (qui recouvre une grande diversité de situations) au mot « ouf », on constate que le verlan amortit l’impact négatif du mot. « Fou » lui aussi recouvre une large gamme de souffrances, du simple stress face à une situation de précarité, jusqu’à la maladie mentale dans la rue. Voilà donc cette double peine – malade mental et exclu – qui ne facilite pas la rencontre, le soutien, les soins.

Paris. Un printemps comme un autre, le chant des oiseaux, celui de la liberté qui nargue derrière les barreaux d’une cellule. La tour Eiffel. Sur un banc, un homme se tient la tête dans les mains. On dirait qu’il psalmodie. Des larmes de détresse ruissellent sur ses joues. La rencontre semble facile : un genou à terre pour être à sa hauteur, et le contact se fait : très vite, il nous confie que sa famille a été décimée quelque part en Afrique, dans un pays ravagé par la misère et les conflits armés. Un peu perdu dans le temps et l’espace, malgré l’incontournable repère que représente ce gigantesque monument de fer, il ne se reconnaît même plus lui-même. Autrefois jovial et dynamique, il entraînait une équipe de foot dans son pays, mais, là, il est épuisé, presque hagard, et s’il s’exprime de manière intelligible il a du mal à demander de l’aide. De l’Afrique subsaharienne au quai de Javel en pirogue… ou presque. À ses côtés, quelqu’un s’agite, les chaussures élimées par une improbable randonnée, hirsute, il vocifère avec un fort accent de l’Est, s’emporte, s’indigne. Il scrute le sommet de cette tour impressionnante, prêt à la haranguer. Comme s’il reprochait à cette fusée d’acier abandonnée sur son pas de tir de ne jamais décoller vers le ciel. Brusquement, il se lève et apostrophe avec véhémence un des gardiens de proximité, le tenant pour responsable du retard à l’allumage sans doute.

Deux hommes, deux histoires, deux destins, deux SDF, pourtant étrangers l’un à l’autre. D’un côté, un Africain francophone, en état de choc traumatique, en perte de repères, de l’autre un Européen de l’Est, délirant, concentré sur la mise en orbite de la tour Eiffel. Un triste point commun les unit : celui d’une insupportable souffrance psychique. La comparaison s’arrête là. Entrée en matière évidente pour des professionnels de la psychiatrie, certes, mais tous les aidants de la rue n’ont pas une formation psy. Certains sont sensibilisés ou informés par leur cursus professionnel ou plus prosaïquement lors des échanges au sein de structures d’aide aux SDF. Cela ne retire rien à la qualité relationnelle que ces aidants peuvent mettre en place, mais les rencontres se construisent dans l’instant et certainement pas sur le mode de saisie informatique du « copier-coller » d’un modèle, d’un protocole ou d’une procédure de rencontre type. Rien ne peut se dupliquer, se copier, et encore moins se coller : la rencontre est unique et fonction de la résonance avec celui – ou celle – rencontré. Comme lors des ténébreux entretiens des séances de speed-dating, il ne viendra à l’idée de quiconque d’apprendre un discours par cœur et de le répéter inlassablement à chaque nouvelle rencontre jusqu’à ce qu’il permette la création du lien tant espéré.

Le concept du « connecting people » est-il si facile à appliquer quand l’autre nous apparaît d’un autre monde ? L’autre, un extraterrestre, un « E.T. », en errance…

Des rencontres en… « E.T. »(n)errance…

Sans penser une seconde que les SDF sont des extraterrestres, on ne sait jamais, au premier contact, comment va s’opérer la rencontre. Quelle écoute, quelle réponse ? Incertitude parfois déstabilisante : les personnes que l’on est supposé aider pouvant se montrer étonnées, voire effarées, la rencontre provoque parfois l’effet inverse de la construction du lien et s’avère carrément contre-productive. Rester « zen » et hypervigilant ? Oui, facile à dire, car les SDF sont, comme tout être humain, particulièrement imprévisibles.

7 heures du matin, j’ai froid, je longe un square à la recherche d’un couple installé dans les buissons. Lui avait fini par venir une fois en consultation à l’hôpital ; elle n’y tenait pas. Lors de cette unique rencontre, il m’avait dit : « Si je ne reviens pas, venez me voir… » Test de fidélité ? Quelques jours après une absence au rendez-vous fixé, je me rends sur le lieu de vie qu’il m’avait indiqué, malaisé à dénicher. Après quelques recherches, un bruit de bouteille débouchée m’alerte sur leur présence.

J’étais passé à quelques mètres d’une tente kaki au camouflage efficace : « Doc… teur… venez arr… oser la ro… sée… elle est bonne celle-là… non ! » Ils sont allongés là-dessous, tapis mais tranquilles, hilares, car ils m’avaient déjà repéré. Au petit déjeuner : essentiellement du rosé. Je prends soudain conscience que le « lapin » était délibéré : ce n’est pas pour lui qu’il m’a fait venir. Bien joué. Mon regard se tourne vers elle, insistant, questionnant : « Vous me prenez pour une extraterrestre, je le vois bien. » C’est par là que j’ai pu accrocher le premier fil avec cette personne souffrant de et dans son errance. Comme dans le film E.T. de Spielberg, débutant par un décollage de soucoupe volante qui oublie sur Terre un des voyageurs intergalactiques, elle me confiera très vite qu’elle est bel et bien oubliée par les siens. Et à l’instar du personnage extraterrestre du film, pointant son doigt lumineux vers une étoile en bredouillant : « Téléphone… maison », elle lève son doigt tremblant vers une barre d’immeuble au-delà du square. Est-ce sa famille qu’elle tente de m’indiquer ? Allions-nous téléphoner à la maison ?

Comment susciter une amorce d’apaisement dans ce naufrage humain ? Avant toute chose : éviter les pièges habituels et grossiers que tendent ces situations de rencontres furtives avec la grande précarité, la souffrance psychique ou la maladie mentale. Les premiers pièges se retrouvent dans les caricatures, les généralisations, les amalgames : « C’est un SDF. » C’est bien pratique. Pourtant, les précautions oratoires sont prises pour éviter la stigmatisation de ce public « sans domicile fixe » : les termes de chemineau, itinérant ou de nomade ne sont plus guère employés, de même que mendiant ou clochard, connotés « choix volontaire de type de vie ». Sont apparues progressivement des appellations d’origine non contrôlée : sans résidence stable, sans-logis, personne au domicile indéterminé, exclu, sans logement personnel… D’autres désignations persistent dans la stigmatisation, certaines ne sont plus usitées comme indigent ou gens de rien, mais errant, démuni ou sans-abri courent toujours. Une dénomination très tendance : un « sans chez-soi ». Ce dernier vocable signifie qu’il ne s’agit pas simplement de définir les personnes par la présence ou non d’un abri, d’un hébergement, mais par leur impossibilité de mise en place d’un lieu de vie investi comme un « chez-soi ». La pluralité d’interprétations, fausses et le plus souvent réductrices, par les quidams de ces phénomènes d’exclusion crée chaque fois la nécessité d’inventer, de créer, un terme nouveau. Cette diversité ne peut se caractériser par une seule tournure et il serait plus opportun pour s’extraire des schémas dogmatiques de s’en tenir aux singularités des êtres plutôt qu’à une généralisation dangereusement réductrice. Aucun « copier-coller » à la rue, répétons-le. Toute situation personnelle ne peut s’envisager qu’au cas par cas, et les solutions de sortie de rue ne se recherchent que de façon singulière. Pour reprendre l’analogie avec le film E.T., on pourrait dire que les rencontres en itinérance apparaissent donc comme des rencontres de troisième type au cours desquelles il est impossible de savoir a priori comment la communication, et plus généralement le lien, va pouvoir s’établir avec cet autre qui est des nôtres. E.T., l’extraterrestre oublié, aurait pu dire : « À chacun son vaisseau spécial pour sortir de l’exclusion. » À nous tous de l’aider à le construire. Le problème est que parfois « tous » nous rend trop nombreux autour de la construction.

Une nébuleuse d’intervenants

Poursuivons dans les métaphores spatiales. À cette nébuleuse des publics concernés répond une nébuleuse d’intervenants : les acteurs sociaux tout d’abord, ceux qui ont pour mission d’aider les SDF à sortir de la rue. Regroupés pour la plupart en dispositifs ou en services offrant de nombreuses prestations, in fine ces acteurs accompagnent les parcours de sortie de rue… si tout se passe bien. Parmi les personnes très précaires ou exclues, certaines réussissent à aller dans les services d’accueil et d’orientation pour faire part de leurs besoins. Ces services tentent de répondre en proposant un accès aux droits ou aux soins, un accès à l’hébergement – que ce soit en urgence ou en vue de réinsertion sociale – ou, pour les moins autonomes, ils procurent un hébergement visant à stabiliser leur situation et éviter qu’elle ne se dégrade encore. Des accueils de jour offrent un lieu de « pause », de repos mais aussi d’échange, où les personnes trouvent ou retrouvent des moments de convivialité, de restauration tant physique que psychique. Pour les demandeurs d’asile, les réfugiés politiques, les sans-papiers, les femmes enceintes ou les mères isolées sans logement, les jeunes de 16 à 25 ans à la rue, des dispositifs accueillent de façon spécifique et répondent aux premiers besoins. Tous ces dispositifs et services sont financés par l’État ou par les villes, mais, hélas, tout ne se passe pas si bien que cela… Nombre de personnes ne peuvent se déplacer, pour des raisons physiques, psychiques ou simplement par crainte. Pour les aider ont été mises en place des équipes mobiles qui se rendent auprès d’elles. En journée et de nuit, ces équipes de « maraude » sillonnent les rues et les campagnes pour tenter d’entrer en contact avec ceux qui ne demandent rien (mais ont des besoins vitaux). De fait leurs actions en milieux urbains se concentrent dans les rues, les squares, les parcs et jardins, les porches, les halls, là où les personnes ont trouvé abri, de fortune ou pas. En zone rurale, ces maraudes se déroulent moins au hasard mais plutôt sur signalement d’un promeneur, un cueilleur ou un chasseur.

À côté de ces dispositifs sociaux coexistent ceux de la psychiatrie, qui œuvrent dans un autre domaine, complémentaire si l’on veut, celui de la santé mentale, domaine d’action qui agit en amont des effets de précarité et d’exclusion en tentant de trouver et de minimiser les causes des souffrances psychiques et d’y apporter le soin adapté. Il est logique que ces dispositifs soient essentiellement représentés par des structures de service public, la psychiatrie privée restant encore très peu accessible au public en grande précarité. C’est ainsi qu’infirmiers, psychiatres, psychologues offrent des consultations gratuites dans les centres médico-psychologiques (CMP) répandus sur le territoire national. Les CMP sont pourvus également d’assistants sociaux qui viennent en aide à ce public pour lui permettre d’accéder à ses droits et/ou de l’y maintenir. Là encore, tous ces dispositifs seraient parfaits s’ils drainaient l’ensemble du public. Or certains n’accèdent aux soins psychiatriques que par le biais des services d’urgence, à l’occasion d’un moment de crise : recrudescence d’un délire, ivresse les mettant en danger, mais aussi lors d’aggravation d’une maladie chronique non psychiatrique (diabète, hypertension artérielle…). D’autres n’y accèdent pas du tout. C’est pour favoriser l’accès aux soins psychiatriques de ces personnes qui souffrent de troubles psychiques et qui sont en grande précarité que des équipes mobiles expertes spécialisées en psychiatrie et précarité ont été développées sur l’ensemble du territoire.

À ces nombreuses catégories d’acteurs se joignent les pairs aidants. Un pair aidant est un des membres du personnel d’une structure sociale, médico-sociale ou sanitaire ayant traversé une situation ou une maladie. À partir de son expérience et de la manière dont il a pu se rétablir – s’en sortir –, il est possible qu’il puisse aider ceux qui traversent à leur tour la même expérience ou la même maladie (mentale). Par la mise en évidence de son propre rétablissement, il favorisera l’identification des actions aidantes et de celles freinant sinon la guérison tout au moins le mieux-être. Le pair aidant contribue également à responsabiliser la personne aidée dans la réappropriation de son devenir et il participe à la déstigmatisation de la maladie concernée. Ainsi, un pair aidant dans le domaine de la souffrance psychique et de la précarité serait idéalement une personne sortie de la rue avec succès ou en voie d’en être sortie et ayant souffert de trouble psychique actuellement résolu, traité ou équilibré.

Tous ces acteurs « aidants », par leurs nombreux mouvements d’allers et retours avec ceux qu’ils tentent d’aider, forment une vraie noria qui pourrait s’avérer d’une efficacité remarquable, mais nous allons voir qu’elle peut générer des effets pervers.

Des chiffres variables et des lettres imprécises

Il ne s’agit pas de développer ici toutes les définitions des termes précarité ou grande précarité, exclusion ou grande exclusion, pauvreté ou grande pauvreté… ces termes restant liés à des variables économiques et contextuelles.

Si l’on se limite d’abord à l’aspect psychologique et physiologique, en dehors de toute pathologie, l’être humain est, dès sa naissance, ontologiquement précaire puisque totalement dépendant d’autrui. De la manière qu’il aura de se faire « entendre » et de celle dont l’environnement répondra à ses besoins naîtront ou non des souffrances originelles. C’est bien là le fondement du lien social : une vulnérabilité et une précarité organisatrices. Un « double lien social » ? Compter sur l’autre pour compter sur soi. Des allers et retours entre soi et les autres, dans un mouvement perpétuel pour garder l’équilibre. Comme le fait de marcher, qui n’est qu’une tentative incessante de ne pas être en déséquilibre, l’intégration sociale ne va pas de soi. Tout est fait pour que l’on trébuche. Certains se relèvent, d’autres pas.

Combien de SDF en France ?

À cette question précise, réponse impossible. Dénombrer précisément les personnes sans domicile fixe n’est pas réalisable, du fait même qu’elles circulent ou errent, migrent, alternent hébergement et rue, ou même se cachent comme les sans-papiers ou d’autres, qui tentent d’échapper aux soins, aux autres, à eux-mêmes… Les chiffres tournent autour de 300 000 personnes sur le territoire et représentent une estimation par recoupement des données de l’Insee (Institut national de la statistique et des études économiques) en 2011 qui en dénombre 250 000 et celles des associations majeures qui portent aide et assistance aux SDF. Si ce chiffre semble avoir triplé en une dizaine d’années, il est notable que la proportion de personnes en souffrance psychique au sein de cette population est restée stable au cours de ces années : contrairement aux idées reçues, en valeur relative, il n’y a pas plus de souffrance psychique à la rue. Mais plus nombreuses sont les personnes qui, délaissées, oubliées, exclues, chutent lourdement et finissent « sur le carreau ».

Une fois « sur le carreau »

Mais de quelle souffrance psychique parle-t-on ? De celle des malades mentaux oubliés de la psychiatrie publique, de ceux qui n’ont pu profiter d’actions de prévention, de ceux qui hier encore semblaient à l’abri de tout ? Alors envisager des données scientifiques pourrait paraître vain. Pourtant…

Au début des années 1990, les professionnels de la psychiatrie travaillant sur les populations à la rue évaluaient qu’une personne sur trois présentait un trouble psychiatrique. Cependant en interrogeant les institutions, certaines rapportaient des pourcentages plus faibles, du fait même qu’une des conditions d’admission dans leur structure était justement de ne pas présenter de troubles psychiatriques. Pour d’autres établissements, cette proportion s’avérait plus élevée car ils accueillaient sans condition tout public, ou bien avaient tissé des liens avec des structures psychiatriques drainant ainsi bon nombre de personnes présentant des troubles psychiques. À la fin des années 1990, bien que plusieurs enquêtes épidémiologiques aient été menées auprès de populations ciblées (personnes bénéficiant des minima sociaux, personnes rencontrées en maraudes…), aucune n’a suffisamment élargi l’étude pour offrir une vision d’ensemble de la souffrance psychique en situation de grande précarité. Selon les sites d’observation, les circonstances des rencontres, la diversité des circuits empruntés, le drainage de tel ou tel type de population exclue, le repérage de la maladie mentale variait de 2 à 90 %. Plus d’une décennie plus tard, il devenait incontournable de refaire le point sur ces chiffres de la souffrance psychique et de son évolution, et urgent de porter un repérage clinique en tentant de clarifier – et non de classifier – ces troubles afin d’expérimenter des innovations dans le chaos thérapeutique proposé.

« SaMentA » : une étude de terrain

Samenta n’est pas une sorcière bien-aimée et bien connue ni un héros travesti de sketchs télévisés, mais l’acronyme d’une enquête sur la santé mentale et les addictions chez les Franciliens sans logement personnel. SaMentA : « Sa » pour santé, « Ment » pour mentale et « A » pour addictions. De février à avril 2009, 840 personnes ont participé à cette enquête. Un état des lieux des troubles psychiatriques et des addictions a pu être établi afin d’adapter la prise en charge thérapeutique et surtout de concevoir des solutions d’hébergement et/ou de logements adaptés aux particularités de ces personnes. Les financeurs qui ont permis de réaliser cette enquête étaient issus d’origines très diverses : la DGS (Direction générale de la santé), la région Île-de-France, l’INPES (Institut de prévention et d’éducation pour la santé), la Préfecture de Paris, la Mairie de Paris, l’InVS (Institut de veille sanitaire), l’ONPES (Observatoire national de la pauvreté et de l’exclusion sociale), le haut-commissaire à la jeunesse, le haut-commissaire aux solidarités actives contre la pauvreté… et, de façon indirecte, le centre hospitalier Sainte-Anne à Paris en déléguant du temps médical. Ainsi, l’observatoire du Samu social de Paris, l’Inserm (Institut national de la santé et de la recherche médicale), le centre hospitalier Sainte-Anne et d’aut...

Table des matières

• Couverture
• Titre
• Copyright
• Préface
• Introduction
• Chapitre 1 - Dans la rue : qui souffre ?
• Chapitre 2 - Dans la rue : pourquoi ?
• Chapitre 3 - Dans la rue : comment ?
• Chapitre 4 - La souffrance réactionnelle
• Chapitre 5 - Des comportements et des personnes à risque
• Chapitre 6 - Les états psychotiques
• Chapitre 7 - Pêle-mêle, corps et esprits malades
• Chapitre 8 - À qui la faute ?
• Chapitre 9 - Attendre ou intervenir ?
• Chapitre 10 - Tout ce que vous avez toujours voulu faire sans oser
• Chapitre 11 - Soigner ?
• Chapitre 12 - Sortir de la rue pour ne plus souffrir
• Conclusion
• Pour en savoir plus…
• Remerciements