L' Art de naître

Alexandre Minkowski

• Éditeur: Odile Jacob
• Année: 1987
• ISBN:
  9782738162380
• Sujet: Medicine
• Sous-sujet: Gynecology, Obstetrics & Midwifery

Comment naît-on, aujourd'hui, dans les différentes cultures? Tout à la fois histoire de la naissance à travers les âges et véritable anthropologie médicale, ce livre constitue le bilan rigoureux et actuel de nos connaissances dans le domaine de la biologie fœtale et de la médecine néonatale. Alexandre Minkowski a consacré toute sa vie à l'étude médicale et scientifique du foetus comme professeur et directeur d'un laboratoire de recherches à Port-Royal.

Le désastre de la naissance dans le tiers monde

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Autopsie d’un désastre

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Quelques chiffres d’un bilan catastrophique…

Il meurt chaque année 15 millions d’enfants de moins de 5 ans dans le monde, en grande majorité dans les pays pauvres. Au vu des effets de la récession mondiale, il n’est que trop vraisemblable que la situation va continuer à se dégrader, surtout dans l’Afrique sahélienne. À titre d’exemple, rappelons que la rougeole a tué 2 millions d’enfants en 1985, le tétanos 1 million durant la même période, la coqueluche 0,5 million.

Les diarrhées infectieuses tuent quant à elles en moyenne 3 à 4 millions d’enfants par an. Elles sont la première cause de mort, qu’il faut attribuer au mauvais approvisionnement en eau et au manque d’hygiène.

L’avitaminose A rend pour sa part aveugles 5 millions d’enfants par an. La moitié du monde est infectée par le paludisme. L’ascaris contamine des millions de personnes.

Pourtant, malgré l’extrême pauvreté, la misère, les guerres et l’indifférence, mêlée d’hostilité parfois, de la plupart des politiciens, il est possible de remédier à cette situation désastreuse. Mortalité et morbidité peuvent voir leur courbe inversée ; voilà, à notre sens, la priorité des priorités de notre époque. C’est là en tout cas le sens que je donne à mon engagement depuis des années, qui m’autorise aujourd’hui à proposer un certain nombre de solutions tirées de mes passages répétés dans des pays du tiers monde et des expériences de l’UNICEF, de l’OMS et des organisations non gouvernementales (ONG).

Tenir compte de la nature du terrain

Mais, de même qu’on ne progresse pas avec un même équipement sur un glacier ou sur le bord d’une route asphaltée, de même il serait illusoire – l’expérience l’a abondamment montré – de considérer qu’il suffit d’exporter « clés en main » le fleuron de notre technologie en matière de soins primaires pour mettre un terme à ce désastre de la naissance.

La médecine occidentale ne peut en effet qu’être modelée sur le contexte local et ne peut remplacer les systèmes traditionnels, du moins sans un effort réel et consenti d’adaptation. L’anthropologie médicale enseigne qu’il est impossible, sous peine d’entraîner le rejet par les populations concernées, d’exercer une autre forme d’activité que le partenariat, seul susceptible de prendre en compte le patrimoine culturel de la population traitée. C’est ainsi, pour ne donner qu’un exemple, que dans le Nordeste brésilien, un nourrisson diarrhéique et déshydraté ne recevra les sels de réhydratation (administrés par la bouche) que par l’intermédiaire d’une « prieuse ». Il n’est pas question de faire voler en éclats la croyance enracinée dans les miracles, même si c’est le petit sachet de sels qui sera salvateur.

Vers une méthodologie des soins primaires

L’origine rurale de 75 % des nouveau-nés du tiers monde constitue un obstacle dramatique à l’application des « soins primaires » préconisés par l’Organisation mondiale de la santé. Pour la grande majorité d’entre eux, ces soins resteront lettre morte, faute de pénétration de l’information.

Parmi eux, ceux du Nordeste brésilien, de l’Inde, du Bangladesh, de la Bolivie, du Mali risquent de mourir pour plus de 25 à 30 % d’entre eux avant d’atteindre 1 an. À l’opposé, pour les nouveau-nés du Costa Rica, de Cuba et de l’État indien de Kerala, dont nous reparlerons, le risque est ramené à 3 %. Ces écarts laissent volontiers rêveur. Ils correspondent pourtant à des politiques de santé rationnellement menées, certes sans grands moyens parfois.

En quoi consistent en effet ces soins primaires ? Pour nous, pédiatres occidentaux, un sérieux retour sur nous-mêmes s’impose : gavés de technologies à succès qui permettent, entre autres, de sauver une fois sur deux, dans nos services, des nouveau-nés ne pesant guère plus de 600 à 1 000 grammes (et au prix de 3 000 à 4 000 francs la journée), il nous faut en effet admettre que dans la définition de ces fameux soins primaires, la part de la médecine n’est pas la plus importante !

Henri Mosley, un démographe, a montré, à la suite de remarquables études épidémiologiques menées au Kenya, et comme l’ont aussi admis l’UNICEF et différentes organisations non gouvernementales que la médecine s’inscrivait au sein d’un contexte plus large auquel elle devait impérativement s’adapter, que ce contexte ait pour nom communauté locale ou matrones, par exemple. C’est ainsi qu’au Mali, où 8 000 femmes meurent en couches chaque année, où 15 000 femmes ont leurs voies génitales mutilées par l’inexpérience des matrones, soins primaires signifient avant tout formation et information, apprentissage des rudiments de l’obstétrique. Aucun espoir d’effacer d’un coup des habitudes ancestrales, sous peine de perdre toute chance d’aide effective.

C’est souvent la communauté locale tout entière, d’autre part, qu’il faut encourager tant à participer aux programmes de santé qu’à les contrôler. Là non plus, cette option ne prétend pas à l’universalité. En Chine, au Viêt-nam, à Cuba, au Costa Rica, elle est cependant la dominante des soins primaires.

Alphabétisation, éducation sanitaire, conditions de logement et d’habitat, hygiène, adduction et propreté de l’eau sont des actes fondamentaux qui rentrent pleinement dans la nomenclature des soins primaires.

C’est ainsi que dans six régions du Kenya, Mosley a pu montrer que le véritable indicateur moyen de la mortalité infantile avant 2 ans n’est ni le nombre de médecins ou d’infirmiers ni le nombre d’hôpitaux, mais… le nombre d’années passées à l’école par la future mère : 30 à 60 ‰ si la mère a fréquenté l’école huit ans ou plus, 80 à 200 ‰ si elle ne l’a jamais fréquentée, le taux de mortalité infantile étant compris entre 60 à 120 ‰ pour les futures mères qui pouvaient inscrire à leur actif cinq à sept ans de scolarité.

Enfin, les soins primaires reposent avant tout sur des agents de santé, ou personnel paramédical, correctement formés. Qu’on se souvienne seulement des « médecins aux pieds nus » chinois, qui n’étaient il est vrai que de très élémentaires secouristes… Mais les sages-femmes compétentes en obstétrique sont une des principales sécurités de la naissance. On en dénombre plusieurs millions en Chine, 50 000 au Viêt-nam, 1 pour 200 habitants en Albanie.

Il convient, après cette rapide esquisse, d’examiner plus en détail les soins primaires, une doctrine émise il y a quelques années par l’Organisation mondiale de la santé et que nous envisageons, dans ce livre, sous l’angle de la naissance et des mois qui suivent.

Enjeux et perspectives des soins de santé primaires

Les soins de santé primaires (SSP) reposent sur plusieurs principes, au nombre desquels prennent place :

a) Une participation active de la communauté, la communauté locale exerçant une certaine maîtrise du contenu du programme ainsi qu’une responsabilité dans sa mise en œuvre.

b) Une attitude socialement adaptée au contexte local, la médecine occidentale devant renforcer l’efficacité des systèmes de santé traditionnels et non les remplacer.

c) Un développement de l’éducation, de la fourniture en aliments, des installations sanitaires de l’agriculture et de l’adduction d’eau.

d) Un programme de services et de promotion de la santé s’appuyant largement sur le personnel paramédical (agents de santé).

e) L’emploi de techniques simples mais efficaces. Ce dernier point est probablement le plus difficile, en particulier pour des Occidentaux, habitués à une autre technologie.

La littérature internationale et certains plans nationaux ont tendance à restreindre ou à ignorer certains de ces éléments et à mettre fortement l’accent sur d’autres. Comme la généralisation des soins primaires en milieu rural n’en est qu’à son début, il est facile à ses détracteurs de proclamer que c’est un échec, comme l’a fait Libertés sans frontières, qui prônait un hôpital central et des soins de haute qualité. Il faut croire qu’ils n’ont jamais vu les « paramédicaux », au Bangladesh, très supérieurs en compétence sur le terrain à beaucoup de médecins, ni lu le livre de l’universitaire américain David Werner, Là où il n’y a pas de docteurs, qui fait autorité.

La participation des sociétés est fondée sur l’hypothèse que des communautés locales existent, dans la plupart des pays en développement, sous une forme autonome dans les zones rurales, et qu’il est facile de les mobiliser pour gérer leurs propres besoins collectifs de façon égalitaire. En fait, on est loin d’une telle situation, et, dans la plupart des sociétés traditionnelles l’engagement réel des communautés est un objectif hors d’atteinte.

L’élite dirigeante a récupéré le monopole des décisions, dans l’Iran rural, face à une tentative de désignation démocratique pour un programme de « médecins aux pieds nus ». De même, le programme de santé Gonoshastra Kendra, dans le Bangladesh rural, s’est heurté à une certaine résistance de l’élite villageoise contre les efforts déployés pour servir les besoins des pauvres.

En général, la voie de moindre résistance pour un programme de SSP est simplement de s’accommoder des structures de pouvoir existant au niveau local. Dans certaines situations, cela peut être satisfaisant. Des comptes rendus ont été publiés sur des programmes de SSP organisés localement avec un certain succès au Kenya, au Nigeria et en Indonésie et qui avaient été m...

Table des matières

• Couverture
• Titre
• Du même auteur
• Copyright
• Introduction
• L’art de naître dans la civilisation moderne du xviie siècle à nos jours
• Les secrets de la vie fœtale - Contribution à une biologie du fœtus et du nouveau-né
• Histoire de la naissance et cultures - Introduction à l’anthropologie médicale
• Le désastre de la naissance dans le tiers monde
• Table