Sauver le médecin généraliste

Patrice Queneau, Claude de Bourguignon

• Éditeur: Odile Jacob
• Année: 2017
• ISBN:
  9782738139061
• Sujet: Médecine
• Sous-sujet: Théorie, pratique et référence de la médecine

Médecin de premier recours, de la prise en charge des malades chroniques, mais aussi médecin de la prévention des risques, le généraliste est cet homme ou cette femme de science et de confiance, dévoué et disponible pour chaque malade. Mais le nombre des généralistes diminue chaque année. Comment en sommes-nous arrivés là? Pourquoi de plus en plus de patients se plaignent-ils de ne pas être soignés comme des personnes uniques? Faut-il être inquiet pour l'avenir de cette profession? Pourquoi les étudiants en médecine ne veulent plus être, pour la plupart, généralistes? Ce livre, écrit par un professeur de médecine et un médecin généraliste, dresse un état des lieux et n'élude aucune difficulté. Il formule des solutions novatrices pour une médecine exigeante et humaine, science et art de soigner chaque malade de façon personnalisée. Sauver le médecin généraliste, pilier et avenir de la médecine, un enjeu majeur pour la société et une raison d'espérer pour le malade. Le Pr Patrice Queneau est membre de l'Académie nationale de médecine, doyen honoraire de la faculté de médecine de Saint-Étienne, auteur de Soulager la douleur et de Le malade n'est pas un numéro. Le Dr Claude de Bourguignon a été médecin généraliste pendant plus de quarante ans. Il est invité de la Commission XVI de l'Académie nationale de médecine.

CINQUIÈME PARTIE

Deux objectifs majeurs pour la formation en deuxième et troisième cycle :
compétence et indépendance

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Patrice Queneau

CHAPITRE 40

Tout pour le malade !

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Le malade fragmenté, balkanisé des services « de pointe »

Sacha Guitry lançait déjà ce cri d’alarme prophétique : « Il y a des médecins pour soigner le cœur, des médecins pour soigner les dents, des médecins pour soigner le foie, mais qui soigne le malade ? » Les malades hospitalisés dans les services « de pointe » (cardiologie, neurologie, cancérologie…) bénéficient d’une médecine high-tech incontournable, dont l’utilité est indiscutable. Que de progrès en cardiologie en un demi-siècle ! J’en ai fait l’heureuse expérience grâce aux prouesses de la rythmologie moderne. Cependant, il faut veiller à ce que cette hyperspécialisation ne détourne pas les médecins d’une perception holistique du malade. Un malade ne se résume pas à un « dossier hypertechnique ». C’est une personne inquiète, souffrante, qui attend beaucoup des soins techniques mais aussi de la parole de son médecin. « Tout va bien, m’a dit l’infirmière, mais je pars de l’hôpital avec une ordonnance de l’interne et sans avoir revu mon chirurgien depuis mon opération. J’aurais aimé qu’il me dise, lui, ce qu’il a trouvé, est-ce qu’il a pu enlever toute ma tumeur… » Ce même chirurgien, dans son rôle d’enseignant, doit être à la fois un spécialiste chevronné et un médecin de la personne malade. D’où notre plaidoyer pour la médecine clinique et l’enseignement clinique, qui seuls permettent d’éviter la balkanisation, la fragmentation du malade en organes dispersés sans la synthèse nécessaire.

Des difficultés multiples

Cela étant, la formation au contact du malade se heurte aujourd’hui à d’autres difficultés majeures :

• Le très grand nombre d’étudiants : huit mille environ par promotion après le concours d’entrée en médecine pour l’ensemble des facultés de médecine françaises, c’est-à-dire plus de trente mille étudiants à former simultanément lors des stages du deuxième cycle à l’hôpital et chez le médecin praticien.
• Le caractère hyperspécialisé des maladies dont souffrent un grand nombre de malades hospitalisés, très différents des malades consultant habituellement le médecin généraliste.
• Les très courts séjours des malades hospitalisés. C’est évidemment très heureux pour eux et c’est l’essentiel, mais cela complique la formation d’autant que ces malades sont souvent absents de leur chambre pendant leur hospitalisation en raison d’examens d’imagerie, d’explorations fonctionnelles, de consultations de spécialistes…
• Le fait que les malades acceptent difficilement d’être examinés en présence de plusieurs étudiants, ce qui est évidemment compréhensible notamment dans des disciplines où l’examen clinique requiert une pudeur particulière (maladies gynécologiques, génito-urinaires, mais également maladies graves, psychiatriques, handicaps…). Une exception à cela : les services de gériatrie. Pour autant que la visite des étudiants est respectueuse et pudique, les personnes âgées acceptent souvent assez volontiers de raconter « leur histoire » et même de se faire examiner, ce qui est à l’évidence très formateur.
• Enfin, comme le souligne le professeur René Mornex (rapport à l’Académie, 201389), cet enseignement clinique, qui a fait la réputation de la médecine française, souffre « des charges multiples qui dispersent les enseignants en dehors de leur service, la visite se concentrant autour du seul ordinateur, objet de toutes les attentions. Or, c’est dans ces stages cliniques qu’il conviendrait de faire comprendre aux futurs médecins que l’evidence-based medicine a des avantages mais aussi des limites et que l’humanisme médical devrait l’emporter sur le principe de précaution ».

Des étudiants connectés, ubérisés, youtubisés90 ?

Et si la solution venait de l’e-médecine et de sa technologie galopante91 ? Ni technophiles naïfs ni technophobes attardés (espérons-le !), nous savons qu’il a fallu des siècles pour passer de l’oral à l’écrit, pour intégrer l’imprimerie et les livres. Michel Servet l’a payé de sa vie, lui qui fut brûlé avec ses livres de médecine à Genève. Molière fustigeait ce latin supposé savant : ignorantus, ingnoranta, ignorantum ! Veillons à ne pas rejeter les révolutions technologiques que sont l’e-santé, la santé connectée ou la télémédecine.

Et l’étudiant dans tout cela ? Connecté ? Certes. Au point d’être ubérisé, youtubisé, facebookisé, webisé92 ? La faculté devra lui enseigner les apports et les promesses immenses du numérique mais aussi ses limites : Le Meilleur des mondes d’Aldous Huxley, transféré au XXI^e siècle ? Nous y reviendrons.

CHAPITRE 41

Avis de tempête sur la formation clinique à l’heure des grands nombres d’étudiants !

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L’objectif est d’enseigner tout ce qui peut être utile au futur médecin généraliste. Même aujourd’hui, à l’heure de l’e-santé et d’innovations pédagogiques multiples, rien ne remplace totalement la formation auprès de malades réels, in vivo. L’étudiant doit commencer à être auprès des patients dès ses premières années d’études. C’était autrefois l’externat, réussi après concours en début de deuxième cycle ! Mais où est donc passé l’externe, alors responsable personnellement de quelques malades du service, sous l’égide d’un senior ? Et même avant lui, le « stagiaire » de première ou de deuxième année, qui était au contact de son futur métier pour l’apprécier ou… quelquefois le quitter. Tout cela est bien loin, mais peut-être utile à méditer.

Interne, j’ai tout appris des malades, au contact quotidien de mes maîtres93

L’enseignement était l’une des fiertés de nos CHU ! Oui ! et le « patron » (ou son adjoint) faisait la visite tous les jours. Lors des consultations, on voyait les malades d’abord en tête à tête, puis on les présentait au « patron ». Gare aux erreurs de diagnostic ! On se faisait remonter les bretelles sur-le-champ !

Les cours de fac ? Indispensables ! Mais la pratique médicale s’apprend au contact du malade et requiert beaucoup de temps et de disponibilité de la part des enseignants cliniciens. Rappelons-nous Jean Jaurès s’écriant : « On n’enseigne pas ce que l’on sait, on enseigne ce que l’on est ! »

Enseigner encore la clinique en 2017, mais pour quoi faire ?

À propos, où est passé le stéthoscope ? Et la clinique, ça sert encore à quelque chose ? Et ça peut encore s’enseigner dans l’hôpital-entreprise ? Quand celui-ci est dominé par la « pensée économique » élaborée dans la galaxie prophétique de quelques têtes pensantes, qui font volte-face le jour où la maladie les atteint. Alors, « on » s’étonne – et « on » s’irrite – de ne pas trouver aussitôt le médecin compétent disponible, avec son écoute, son regard, sa main qui palpe et son « flair », fruit de son expérience clinique !

La formation clinique n’intéresse plus grand monde et surtout pas les « grands décideurs » armés de leurs longues-vues à court terme ! On parle des mésusages de la médecine, de la gabegie des examens complémentaires demandés à tort et à travers, des traitements inutiles et inutilement dangereux… Mais qui se soucie de valoriser la formation des futurs médecins au lit des malades et en consultation ? La pédagogie clinique ? Du temps perdu pour la sacro-sainte rentabilité des CHU où seul compte ce qui se voit et se compte avec retour immédiat sur investissement ?

« Montrez-moi avec un seul doigt là où vous avez le plus mal ! »

C’est la question que posait à chaque malade douloureux mon maître le professeur Édouard Lejeune, grand clinicien, et soudain le diagnostic s’imposait ! Et ça, aucun ordinateur ne peut le faire. C’est pourtant la clef du succès.

Tel ce garçon de 16 ans, souffrant depuis trois ans d’une « sciatique » rebelle à la morphine, venu consulter armé de valises de radiographies portées par sa mère. Édouard Lejeune refusa de voir le bilan radiographique pas plus que la biologie. Sa première question fut la suivante : « Peux-tu me montrer avec un seul doigt le point où tu as le plus mal ? » Le jeune homme désigna immédiatement un point précis de sa cuisse. Édouard Lejeune effleura l’endroit avec tact : douleur violente malgré toutes ses précautions. Il demanda à voir les radiographies du fémur. Aucune n’avait été faite pendant ces trois ans. Une simple radiographie du fémur va fournir immédiatement la clé du diagnostic : un ostéome ostéoïde, petite tumeur bénigne du fémur qui sera guérie aussitôt par l’ablation chirurgicale localisée à la tumeur. Dieu sait combien de fois des diagnostics ont été rectifiés par cette question du « doigt posé là où le malade a le plus mal ».

Et ne parlons pas de la migraine, de la colique néphrétique et de tant d’autres diagnostics cliniques de premier recours, qui sont souvent le fait du médecin généraliste.

Attentif à respecter le fil rouge du symptôme, le professeur Lejeune posséda...

Table des matières

• Couverture
• Titre
• Copyright
• Dédicace
• Avertissement aux lecteurs
• Préface
• Introduction
• PREMIÈRE PARTIE - Une vie de médecin généraliste, témoignage et réflexions
• DEUXIÈME PARTIE - Éloge du médecin généraliste
• TROISIÈME PARTIE - Médecins généralistes : une espèce en voie de disparition ? Les déserts médicaux, grande priorité nationale
• QUATRIÈME PARTIE - Révolutionner le concours d’entrée en médecine et le premier cycle des études médicales
• CINQUIÈME PARTIE - Deux objectifs majeurs pour la formation en deuxième et troisième cycle : compétence et indépendance
• SIXIÈME PARTIE - Boîte à idées. Forum
• Conclusions
• Le médecin généraliste, avenir de la médecine !
• Postface
• Annexe
• Remerciements
• Table
• De Patrice Queneau chez Odile Jacob