Dal canto al parlato

La didattica del canto nella terapia di un caso di Disartria Atassica

Silvia Cafiero

• Editore: Passerino
• Anno: 2018
• ISBN:
  9788893454223
• Argomento: Medicina
• Categoria: Medicina clinica

La ricerca "Dal canto al parlato" nasce come conclusione del percorso di studi in Logopedia e prende forma grazie all'incontro con la signora E. durante il tirocinio. Il suo caso clinico mi colpì molto cosi come la sua determinazione nel riuscire a recuperare qualcosa di perduto anche sperimentando cose nuove.Sapevo quanto potesse essere frustrante avere qualcosa dentro e non riuscire a comunicarlo correttamente all’altro. La voce, in particolar modo, è intimamente legata ai nostri vissuti emotivi e una rinascita vocale può contribuire ad una rinascita spirituale. Proposi quindi il canto che accentua le componenti prosodiche del linguaggio e richiede un allenamento costante del fiato, morbidezza dell’articolazione, ritmo e accentazione, tratti che in minor quantità troviamo nel linguaggio quotidiano.
Quello che riporto nel saggio è un viaggio condiviso alla scoperta di se stessi, dei propri limiti, dei limiti indotti e come possano essere superati.
Silvia Cafiero
Silvia Cafiero, diplomata presso il conservatorio di Latina in Canto con il massimo dei voti, consegue il secondo livello in Canto sotto la guida del Maestro Michela Sburlati con il massimo dei voti e lode ottenendo anche il riconoscimento come miglior laureato del suo anno.
Vincitrice di diversi premi lirici internazionali tra cui il premio Zandonai a Riva del Garda, primo premio al concorso “ArteinCanto” di Basciano, premio speciale al miglior cantante italiano al concorso lirico internazionale di Orvieto, porta avanti la sua passione continuando a perfezionarsi con grandi nomi della lirica internazionale come Montserrat Caballè, Mietta Sighele e Raina Kabaivanska.
Oltre all'aspetto canoro perfeziona anche la parte attoriale attraverso la conoscenza della biomeccanica e la guida del regista R.Ruggieri docente del CUT di Perugia.
Allo stesso tempo segue i suoi studi di Logopedia laureandosi con il massimo dei voti e lode. Nella sua ricerca e attività di logopedista combina le conoscenze musicali con quelle scientifiche creando una terapia basata sulla tecnica del Belcanto. Frutto di questa ricerca è il saggio “Dal canto al Parlato: la didattica del canto nella terapia della disartria atassica”.

Il caso clinico

Paziente di 39 anni, coniugata con un figlio.

Nulla da segnalare per quanto riguarda l’anamnesi familiare, fisiologica e patologica remota.

Nel 2006, a causa d’irregolarità del ciclo mestruale, la paziente consultava dapprima un ginecologo e poi un endocrinologo che le prescriveva una risonanza magnetica dell’encefalo.

L’esame evidenziava una neoformazione tumorale nella regione pineale.

Nel Luglio del 2006 la paziente viene ricoverata presso l’Ospedale S. Andrea per sottoporsi ad un intervento di asportazione di un meningioma meningoteliale di I grado in regione pineale.

Nell’immediato post-operatorio la paziente presentava bradicardia e iperdensità da sanguinamento nel cavo operatorio con spandimento nei ventricoli laterali e nel III ventricolo per cui rientrava in sala operatoria per essere sottoposta ad evacuazione e posizionamento di drenaggio ventricolare esterno. Ricoverata in TIPO per circa trenta giorni in situazione di coma indotto per diciassette giorni, veniva trasferita presso la fondazione Santa Lucia nel Dicembre 2006.

All’ingresso presso la fondazione presentava condizioni generali scadute, vigile e collaborante, con facile tendenza al pianto. Disartria, disfonia. Esoftalmo bilaterale, cicatrice da pregressa tracheotomia. Portatrice di catetere endovescicale.

Tetraparesi prevalente a sinistra, tremore intenzionale e scarso controllo del tronco in posizione seduta.

Durante il ricovero ha eseguito vari accertamenti tra cui un RX del tratto faringo-esofageo cardiale con videoregistrazione da cui risultava una buona contenzione del bolo opaco in cavità orale e normale motilità linguale. Buona la contrazione dei muscoli faringei. Ritardato ribaltamento dell’epiglottide con passaggio di cibo in trachea.

Viene cosi sottoposta ad un ciclo di riabilitazione logopedica per la disfagia.

Esegue inoltre terapia neuro-motoria.

Dimessa il 20/01 /2008, dimostra miglioramenti nel controllo posturale, mantiene la posizione seduta con oscillazioni del tronco che riesce a compensare, assume la stazione eretta con l’ausilio di deambulatore. Persistono atassia statica e dinamica, disartria.

Continua le terapie presso la fondazione Santa Lucia, ma in regime di Day Hospital. Oltre alla terapia neuro-motoria, la paziente viene inserita in terapia foniatrica.

La prima valutazione funzionale annota incoordinazione pneumo-fonatoria e difficoltà nella gestione del flusso espiratorio. La voce all’ascolto risulta rauca e tremula. Le prassie sono eseguite in modo adeguato. L’eloquio spontaneo risulta rallentato con atti respiratori brevi e frequenti.

Vengono svolti esercizi di motilità della muscolatura del distretto oro-facciale, esercizi di iperarticolazione, di lettura ad alta voce di parole contenenti cluster consonantici complessi, brani di articoli di giornale in coordinazione, esercizi per curare gli aspetti prosodici del linguaggio ed esercizi di voce cantata e tenuta vocale.

Il ciclo riabilitativo dura circa sei mesi. Al suo termine la logopedista di riferimento evidenziava un netto miglioramento delle prestazioni articolatorie, nella coordinazione pneumofonica, nella gestione ed estensione del flusso aereo respiratorio, raggiungendo una buona intelligibilità e fluidità nell’eloquio spontaneo.

Dimessa dalla fondazione Santa Lucia, la paziente continua a svolgere terapia neuromotoria e foniatrica pressi vari centri convenzionati di Latina, tra cui il centro Armonia e Progetto Amico, di cui però attualmente la paziente non è in possesso di cartella clinica.

Nel 2009 svolge due cicli di terapia di due mesi circa ciascuno presso il centro di neuroriabilitazione ICOT.

La valutazione iniziale sottolineava a livello globale il tremore statico e dinamico, ancora molto accentuato del busto e della testa.

Difficoltà nell’esecuzione delle prassie bucco-facciali soprattutto nell’esecuzione isolata dei vari distretti muscolari con un interessamento globale della muscolatura mimica, del collo e delle spalle.

Persistevano ancora problemi di respirazione ed incoordinazione pneumofonica. La valutazione sottolineava che la paziente tendeva a limitare gli atti respiratori, molto rumorosi, parlando in apnea.

L’eloquio risultava discretamente intellegibile, ma molto scandito e disprosodico con cadenza monotona della voce.

Si denotava inoltre una scarsa capacità di resistenza al trattamento e facile affaticamento mentale.

Sono state svolte prassie bucco-facciali ed articolatorie, esercizi di coordinazione pneumofonica e tenuta vocale, letture cantilenate con appoggio vocalico.

La valutazione finale denotava miglioramenti globali poco evidenti dovuti alla discontinuità del trattamento e alla brevità del ciclo riabilitativo.

IO E LA SIG. E.

Assegnata per il tirocinio presso l’ICOT nel reparto di neuroriabilitazione con la terapista Angela Parlapiano, in terapia arriva la sig. E. per iniziare un nuovo ciclo di terapie.

Conoscevo di vista la paziente. Intravista presso l’ambulatorio della dottoressa Liana Messini, nostra coordinatrice del corso di laurea, e mi aveva suscitato una certa curiosità, probabilmente mi avevano colpito la sua giovane età e la serenità che traspariva dal suo viso nonostante la condizione in cui si trovasse. Allora non sapevo che la sua situazione clinica era dovuta ad un intervento, avevo sospettato invece una patologia genetica.

Rincontrarla presso l’Icot, conoscere la sua storia mi fecero scattare in testa l’idea di poterla aiutare in qualche modo. Anche in questo mi sbagliavo. Attualmente penso che sia stata lei ad aiutare me.

Cominciai a studiare il suo caso, ad informarmi sull’atassia, argomento poco trattato durante il corso di studi, partecipai ad un congresso per capire meglio il problema.

La Sig. E. ad una mia prima osservazione presentava problemi di coordinazione del movimento e tremore sia statico che dinamico. Nel parlato si notava una voce dal timbro molto rauco, profondo, dall’espressione monotona e scandita. Altra cosa che mi colpiva era la sua respirazione nasale molto accentuata e rumorosa che utilizzava sia nei momenti di pausa della conversazione sia all’interno dell’eloquio rallentando ulteriormente l’espressione.

La scarsa intelleggibilità del parlato di E. era dovuta ai limiti legati al danno cerebellare che le ha residuato un’incapacità di eseguire correttamente e fluidamente i movimenti di apertura e chiusura della mandibola e la coordinazione dei muscoli facciali penalizzando la pronuncia di consonanti bi-labiali e labio-dentali come la M e la V.

Quello che per me era più evidente era la forte disprosodia del suo linguaggio. Non c’era ritmo, melodia, il volume della voce poco adeguato, insomma una voce che anche ad un ascolto distratto comunicava una sofferenza profonda.

La voce per me non è il semplice prodotto di un atto meccanico, è il suono della nostra unicità come individui, del nostro sentire più recondito e nascosto, è il frutto di un equilibrio.

Sono sempre stata affascinata dalla musicalità di una bella voce e dall’emozione che essa suscita e cercavo un modo per utilizzare le mie conoscenze di tecnica vocale nella riabilitazione logopedica.

Quindi ho colto l’occasione per sperimentare ciò che ritengo possibile, ossia l’uso della tecnica del recitativo nella riabilitazione della prosodia.

Ma perché?

Secondo lo schema di Murray Schafer, compositore irlandese e scrittore del libro “Paesaggio Sonoro”, il canto sillabico e il recitativo si pongono a metà strada tra il massimo della musicalità e il massimo del significato, ossia della parola. Questo perché in entrambe le forme musicali è presente sia il sostegno melodico dato dall’allungamento della vocale che il ritmo della consonante.

Ed è proprio l’utilizzo di questa forma musicale, in cui confluiscono sia l’efficienza articolatoria che quella melodica, da cui sono partita per la riabilitazione dell’aspetto prosodico del linguaggio della sig. E.

La Sig. E. è una persona che ama parlare, comunicare ed interagire con le persone, aperta alle cose nuove, ma che vive un continuo fallimento nel sentire la sua voce così diversa da com’era prima dell’evento lesivo.

Mi ha colpito per la sua forza e tenacia spingendomi a tentare una strada poco battuta.

La sua articolazione era già abbastanza buona da poter lavorare al raggiungimento di un obiettivo più alto, ossia quello della fluidità, restituendo in qualche modo al suo ascolto il piacere della voce che si fa parola ed emozione.

I Par. Valutazione

Anamnesi:

G. E. di anni 39.

Laureata in economia e commercio.

La cartella clinica riferisce che la Sig. E. è stata operata presso l’ospedale Sant’Andrea in data 28 Luglio 2006 per l’asportazione di un meningioma situato nella regione pineale. Il meningioma è stato asportato, ma sono seguiti all’operazione una serie di complicazioni per un’iperdensità da sanguinamento nei ventricoli laterali e III ventricolo che ostacolava il circolo naturale del liquor.

Il 31 Luglio 2006 la paziente viene nuovamente portata in sala operatoria per l’evacuazione dell’ematoma.

La paziente riferisce che dopo il primo intervento era vigile e non aveva alcun problema motorio e comunicativo. Le sue condizioni sono peggiorate dopo il secondo evento.

Complicanze:

1. Coma indotto.
2. Tracheotomia e ventilazione artificiale.
3. Serie di polmoniti ab ingestis.
4. Alimentazione tramite PEG.

Attualmente la sua diagnosi è di tetraparesi e sindrome psico-organica con disfonia e disartria.

Valutazione obiettiva:

Paziente non deambulante, presenta tremore del busto, esiti di emiparesi nell’articolazione dell’arto superiore sinistro, disartria, lieve aprassia bucco-facciale con tendenza allo stiramento del muscolo orbicolare, respirazione nasale difficoltosa e apicale con coinvolgimento dei muscoli clavicolari e del collo, rumorosità dell’atto deglutitorio, incoordinazione pneumofonica, disfonia, tremore intenzionale.

Stato cognitivo integro.

Presenta un carattere forte e grintoso, perfezionista, estroversa, molto comunicativa e chiacchierona.

Valutazione posturale obiettiva:

La paziente è in carrozzina con schienale morbido. La postura del busto, da quello che posso notare, è “a riccio” con torace chiuso, spalle contratte verso l’alto e anteriorizzate.

Collo in proiezione anteriore, mento in avanzamento.

La posizione del collo e l’elevazione delle spalle peggiora ulteriormente durante l’eloquio.

Stabilizzazione mandibolare operata dalla contrattura sinergica della muscolatura mimica con attrazione verso l’alto e stabilizzazione fonatoria del piano glottico.

La base della lingua a riposo risulta essere spostata verso l’alto accentuandosi in modo eccessivo durante la pronuncia di vocali anteriori (I-E). Questa postura linguale elevata, insieme all’attrazione della laringe verso l’alto, fa si che le vocali posteriori (O-U) risultano nasalizzate.

Mobilità del velo palatino ridotta. Si nota soprattutto quando le vocali sono precedute da fonemi nasali.

Valutazione respirazione e accordo pneumofonico:

Respirazione nasale fortemente apicale con innalzamento clavicolare, contrazione della muscolatura posturale del collo, estensione del capo, rumorosa, forzata e lenta.

Per valutare i miglioramenti in maniera obiettiva del controllo di presa d’aria e del tempo massimo di fonazione ho cercato di stabilire dei parametri di base da cui partire. Ho quindi chiesto alla sig. E. di produrre dei suoni continui cronometrandone la durata.

I valori ottenuti sono stati i seguenti:

Quantità di fiato in espirazione:

Pronunciando una S: 12 s 76

Tempo massimo di fonazione:

1. Pronunciando la I: 7 s 56
2. Pronunciando la E: 6 s 60
3. Pronunciando la A: 6s 90
4. Pronunciando la O: 8 s 76
5. Pronunciando la U: 7 s 59
6. Elencando i giorni della settimana (2 volte): 14 s 59.

Note: Ho chiesto alla paziente con quale vocale aveva trovato maggiori difficoltà e mi conferma essere stata la vocale E, come risulta anche nella prova cronometrica.

Si denota inoltre una vibrazione lenta ed ampia della voce.

Valutazione parametri acustici e prosodici della voce:

Ho proposto la lettura di due piccoli brani con carattere diverso.

Il pr...

Indice dei contenuti

• Copertina
• Dal canto al parlato
• Indice
• Motivazioni della ricerca
• La regolazione motoria centrale e le disartrie
• Anatomia e fisiologia del Cervelletto
• La canto terapia
• Forme musicali di riferimento
• La prosodia
• Il caso clinico
• Conclusioni
• Esercizi
• Bibliografia
• Ringraziamenti