Patologie urologiche e attività fisica

Gian Pasquale Ganzit, Luca Stefanini

• Editore: SEEd Medical Publishers
• Anno: 2008
• ISBN:
  9788897419020
• Argomento: Medicine
• Categoria: Urology

Per i pazienti in dialisi può essere complesso trovare tempo ed energie per l'attività fisica. Chi soffre di ipertrofia prostatica benigna è spesso restio a iniziare un programma di allenamento, poiché teme che concorra a peggiorare la patologia. Per chi è affetto da incontinenza gli ostacoli, soprattutto psicologici, ad avvicinarsi a uno sport possono apparire invalicabili."Patologie urologiche e attività fisica" è un valido sostegno per superare i timori e intraprendere, con il supporto del proprio medico, l'esercizio più adatto alle proprie condizioni di salute.

1. Introduzione

Negli ultimi anni il Registro Italiano di Dialisi e Trapianto ha rilevato un marcato incremento del numero di pazienti che annualmente giungono all’insufficienza renale cronica in fase uremica. Tale incremento può essere ricondotto a due diversi fattori. Da un lato ne è responsabile il progressivo invecchiamento della popolazione: le malattie renali insorgono infatti prevalentemente nell’età adulta e nella terza età, a causa del progressivo invecchiamento del rene. Dall’altro alle malattie renali tradizionali si sono aggiunte, e sono in costante aumento, la patologia vascolare e la nefropatia diabetica. Tali patologie, più o meno aggressive, alla lunga portano all’insufficienza della funzione renale con conseguente necessità di dialisi, o trapianto.

Nei pazienti a rischio di sviluppare disfunzione renale (anziani, ipertesi, diabetici e obesi) è necessario rallentare la progressione dell’insufficienza renale e ridurre il rischio cardiovascolare: è ormai appurato che l’attività fisica regolare è fondamentale per tenere sotto controllo questi fattori di rischio.

Anche in caso di ipertrofia prostatica benigna, o in pazienti che soffrono di calcolosi renale, l’attività fisica, se praticata con i dovuti accorgimenti, non solo non è controindicata, ma anzi è vivamente consigliata. Vi sono infatti evidenze scientifiche che indicano come un adeguato programma di esercizio fisico, in aggiunta al programma di trattamento farmacologico e dietetico, abbia effetti positivi per lo stato di salute del paziente. L’esercizio è in grado di migliorare le funzionalità fisiche, agire sul controllo della pressione sanguigna e aumentare la resistenza muscolare, tutti benefici che si riflettono positivamente anche sul tono dell’umore.

Le difficoltà ad intraprendere un adeguato programma sportivo per i pazienti che soffrono di patologie a carico dell’apparato urinario sono numerose. Per i pazienti in dialisi, un trattamento terapeutico molto impegnativo, può essere complesso trovare tempo ed energie per l’attività fisica. Coloro che sono stati sottoposti a trapianto sono spesso restii ad iniziare un programma di allenamento, poiché pensano che possa essere pericoloso. Chi soffre di ipertrofia prostatica benigna teme che alcuni sport possano peggiorare la patologia.

Il medico, pertanto, potrà essere di grande aiuto per incentivare la pratica dell’attività sportiva nel proprio assistito, fornendogli suggerimenti e consigli adatti. L’intervento del medico è infatti assolutamente necessario prima che il paziente decida di intraprendere qualunque attività; è fondamentale impostare un piano di allenamento che eviti sforzi eccessivi, consenta precauzioni adeguate e gradualità nell’intesità e non presenti il rischio di sottoporre il paziente a pericolosi traumi.

2. Effetti dell’attività fisica sull’organismo umano

Effetti positivi

Gli effetti dell’attività fisica sull’organismo umano sono in relazione alla risposta funzionale immediata e all’adattamento nel tempo in rapporto all’intensità e alla ripetizione dello stimolo. Entrambe sono in relazione al tipo di stimolo e all’impegno dell’apparato neuromuscolare, cardiocircolatorio e metabolico.

L’attività di tipo aerobico comporta l’intervento progressivo dell’apparato respiratorio e cardiocircolatorio. L’adattamento a lungo termine si evidenzia fondamentalmente nell’aumento del massimo consumo di ossigeno, espressione dell’efficienza fisica globale di un soggetto. Tale aumento avviene a qualsiasi età, ma quantitativamente varia in funzione delle caratteristiche genetiche dei soggetti, della situazione di sedentarietà iniziale e del tipo di allenamento intrapreso.

La funzionalità respiratoria normalmente non è un limite all’adattamento all’esercizio aerobico e non si verificano variazioni delle capacità di ossigenazione; più importanti sono invece gli adattamenti cardiocircolatori. I più evidenti sono gli aspetti funzionali con una riduzione della frequenza cardiaca sia a riposo che per un dato carico di lavoro: ciò significa un aumento della gittata sistolica e, tenuto conto che la frequenza cardiaca massima non varia, un aumento della portata cardiaca massima. L’incremento della gittata sistolica è determinato dalla crescita delle dimensioni cardiache ma soprattutto da effetti riflessi dei muscoli allenati con aumento del volume telediastolico e riduzione del volume telesistolico. L’incremento di prestazioni è superiore all’eventuale ingrandimento di dimensioni del cuore, il che significa un aumento delle capacità contrattili.

Il maggiore flusso ematico si traduce soprattutto in un aumento del flusso a livello muscolare in rapporto all’aumento del letto vascolare per aumento delle dimensioni dei vasi e del numero di capillari pervi. La capillarizzazione muscolare è uno degli effetti principali dell’allenamento aerobico. La modificazione acuta connessa all’esercizio è rappresentata dall’incremento del flusso ematico muscolare 50-100 volte il valore di riposo. In fase immediatamente iniziale è la pompa muscolare, individuata nei muscoli che si contraggono e si rilasciano, a incrementare il flusso ematico. Con il prosieguo dell’esercizio sono i metaboliti con effetto vasodilatatore liberati nel fluido interstiziale ad agire sulle arteriole terminali. Queste sostanze vasoattive sono costituite da ioni potassio, da adenosina e da ossido di azoto (NO). Quest’ultimo è liberato dai muscoli attivi e trasportato legato all’emoglobina. La vasodilatazione sembra iniziare dai microvasi e trasmettersi progressivamente ai vasi prossimali di dimensioni maggiori. L’aumento del flusso determina uno stress sulla parete dei vasi che stimola la produzione di NO e induce un’ulteriore vasodilatazione. In caso di alterazione della funzionalità endoteliale la produzione di NO si riduce. L’esercizio fisico, tramite lo stress sulle pareti dei vasi determinato dal flusso laminare, concorre a ridurre o normalizzare la disfunzione endoteliale, responsabile dei fenomeni di aterosclerosi.

Nel contempo l’allenamento produce un aumento delle capacità ossidative per crescita del numero di mitocondri e degli enzimi del metabolismo aerobico associato a modificazioni della mobilizzazione, immagazzinamento e trasporto di carboidrati, lipidi e proteine.

L’allenamento con carichi superiori al 30% della forza volontaria massima di un muscolo determina invece un incremento della forza e della massa muscolare per ipertrofia delle fibre senza adattamenti significativi dell’apparato cardiocircolatorio. La crescita della forza è di solito più marcata dell’aumento di massa perché migliorano le capacità di reclutamento delle unità motorie e quindi della capacità di coordinazione neuro-muscolare.

Questa migliore capacità di muoversi può essere importante in ogni fase della vita ma in particolare negli anziani e nelle patologie disabilitanti.

L’esercizio di tipo anaerobico non necessita di un intervento diretto del sistema cardiocircolatorio, ma non può prescindere da esso e, determinando un aumento delle resistenze periferiche per l’elevata tensione muscolare, richiede un brusco e intenso incremento dell’attività cardiaca.

Il metabolismo da esercizio fisico comporta l’intervento del sistema ormonale ai fini di regolare l’afflusso ai muscoli delle sorgenti energetiche più importanti, ossia glucosio e acidi grassi liberi. Si avrà quindi una risposta immediata ma anche un adattamento cronico. Gli ormoni più importanti da questo punto di vista sono l’insulina e gli ormoni della controregolazione: glucagone, catecolamine e cortisolo. L’aspetto più interessante è che l’esercizio fisico aumenta la sensibilità dei recettori periferici dell’insulina, diminuendone la secrezione a parità di stimolo. Questa maggiore sensibilità all’insulina è però di breve durata: una settimana di mancanza di attività fisica riporta la sensibilità a livello di quella dei soggetti non allenati. La risposta pancreatica a uno stesso valore di glicemia rimane invece ancora ridotta negli allenati per un periodo più lungo di tempo.

Livelli più bassi di insulina facilitano poi la mobilizzazione dei grassi di deposito. L’allenamento fisico aumenta la capacità di idrolizzare i trigliceridi e il rilascio di acidi grassi dal tessuto adiposo ma soprattutto incrementa la capacità del muscolo di rimuovere acidi grassi dal circolo ematico e di utilizzarli come sorgente di energia potenziando la beta-ossidazione.

Una conseguenza di questo fatto può essere la riduzione dei trigliceridi ematici, la riduzione del colesterolo LDL, l’aumento del colesterolo HDL con valori invariati del colesterolo totale nei soggetti allenati rispetto ai sedentari, già a partire dall’età giovanile.

L’utilizzazione di grassi, insieme all’aumento del dispendio energetico, favorisce il controllo del peso corporeo, stante l’apporto calorico oculato, poiché il peso corporeo è il risultato di un bilancio energetico. L’esercizio fisico determina la secrezione di catecolamine che aumenta con l’intensità dell’esercizio e si riduce con la durata.

L’allenamento tende a ridurre la liberazione di catecolamine a parità di intensità di esercizio. Le catecolamine stimolano la lipolisi e l’aumento degli acidi grassi liberi nel sangue: quando questo incremento non avviene grazie a uno stimolo indotto dall’esercizio fisico, ma a causa di una situazione di stress può avere effetti metabolici negativi per mancata utilizzazione energetica degli acidi grassi liberi. L’aumento delle catecolamine può inoltre avere un effetto aritmogeno a livello miocardico. Lo stress da competizione può accentuare i valori di catecolamine circolanti e dei loro effetti negativi.

Il movimento e la contrazione muscolare hanno importanti effetti su tessuto connettivo, ossa, cartilagine, tendini e legamenti. Le forze applicate e la liberazione di ormoni anabolizzanti, testosterone e GH, durante e dopo un esercizio intenso determinano una crescita del tessuto connettivo nei tendini, nei legamenti e nelle fasce. Si verificano vari adattamenti che vanno dall’aumento del diametro delle fibre di collagene, all’aumento del numero delle fibre e della densità dei fasci di fibre. In particolare è stato osservato l’incremento della resistenza della giunzione fra il tendine e la superficie ossea. Quando l’esercizio è di entità moderata si osserva invece soltanto un aumento del metabolismo del collagene sufficiente a sostituire le fibrille danneggiate, senza un incremento netto della quantità di collagene. La risposta della cartilagine articolare all’esercizio è meno chiara. Il fatto che la cartilagine riceva il suo supporto nutritivo dal liquido sinoviale lega strettamente la salute dell’articolazione al movimento. Negli animali è stato osservato che l’esercizio su ergometro trasportatore aumenta lo spessore della cartilagine e il numero di cellule. Inoltre è evidente nell’articolazione del ginocchio che le aree sottoposte al carico del peso corporeo presentano uno spessore maggiore delle altre zone.

Il carico e la forza muscolare determinano un aumento e decremento del tessuto osseo. Esiste una correlazione positiva fra la forza muscolare e la densità minerale delle ossa su cui i muscoli si inseriscono. Le attività che comportano un aumento della massa e della forza determinano uno stimolo di crescita sul tessuto osseo nel senso di un aumento della quantità di minerali depositati nella matrice di collagene.

Questa azione è specifica nel senso che le ossa interessate sono quelle specificamente stimolate dalla contrazione muscolare. Esiste un carico minimo essenziale per determinare la formazione di nuovo osso, al di sotto del quale non vi sono modificazioni. È ipotizzabile che un carico sotto soglia ripetuto troppo a lungo nel tempo possa determinare frattura da stress. L’efficacia del carico dipende dal suo valore assoluto, dalla velocità di applicazione, dalla direzione della forza e dal numero di ripetizioni. Per quanto riguarda il numero di ripetizioni, esse sono direttamente proporzionali al risultato di aumento della massa ossea solo sino a un valore limite di 30-35 ripetizioni, oltre il quale diventano ulteriormente inefficaci.

Infine è necessario ricordare gli effetti positivi dell’esercizio sul sistema nervoso centrale (SNC) e quindi sulla condizione psichica del soggetto con miglioramento dell’umore, della sensazione di benessere, con miglior controllo dell’ansia e della depressione e miglioramento della risposta allo stress. Gli effetti fisiologici sul SNC che potrebbero indurre queste variazioni consistono nell’aumento di flusso ematico cerebrale, rilascio di endorfine, variazioni dei neurotrasmettitori monoaminici, aumento temporaneo della temperatura corporea. Queste teorie biologiche non sono accettate unanimemente: alcuni ritengono che vi siano aspetti psicosociali altrettanto importanti come ad esempio evadere dallo stress della vita quotidiana, avere un miglior controllo dell’ambiente attraverso l’aumento della forza, della resistenza e dell’abilità motoria, ottenere una maggiore autostima e avere una maggiore interazione sociale.

L’integrazione di tutti questi elementi finisce in ogni caso per fornire risultati interessanti tanto da determinare effetti terapeutici positivi anche nel trattamento della depressione maggiore.

Effetti negativi

L’attività fisica si comporta come un farmaco: a basso dosaggio può non dare nessun effetto, a dosaggio ottimale dà gli effetti positivi che abbiamo elencato e qualche effetto collaterale (ad esempio traumi muscolo-tendinei), ad alto dosaggio può dare effetti negativi. L’alto dosaggio è quello dell’attività agonistica, per cui è prevista per legge una tutela sanitaria specifica ai fini di limitare il più possibile i danni alla salute attuale e futura degli atleti.

I principali rischi sono quelli di innescare un processo aritmico a livello cardiaco, che può essere causa di morte improvvisa, in relazione all’esercizio acuto, anche se l’allenamento determina a lungo termine un effetto antiaritmico e protettivo, per cui l’intensità dell’esercizio deve essere connessa alla situazione dell’apparato cardiocircolatorio. Se all’attività sportiva aggiungiamo la competizione, e quindi il relativo stress psichico, questo rischio può essere accentuato; pertanto l’attività agonistica è in generale sconsigliata a chi si avvicina allo sport e richiede in ogni caso controlli accurati dell’apparato cardiocircolatorio. L’esercizio fisico può scatenare inoltre un infarto miocardico, anche se questo rischio è decisamente minore in chi si allena regolarmente e durante attività fisica a intensità moderata.

Incrementi eccessivi della pressione arteriosa sotto sforzo, che deve d’altra parte aumentare in una risposta fisiologica, potrebbero esporre i vasi a stress eccessivo con possibili lesioni acute, specie in presenza di anomalie strutturali.

L’esercizio fisico prolungato e intenso determina un incremento del volume plasmatico superiore all’aumento della massa eritrocitaria per cui globuli rossi, emoglobina ed ematocrito tendono a diminuire determinando la cosiddetta pseudo-anemia dell’atleta. Essendo un fenomeno fisiologico non richiede trattamento e deve essere differenziata da un’anemia vera e propria. Tipico dell’attività sportiva è il deficit di ferro per ridotto assorbimento e per accentuazione delle perdite con urine, feci e sudore. Questo deficit può comportare riduzione delle prestazioni e innescare un’anemia ferropriva.

Il flusso ematico renale può diminuire con l’attività fisica in rapporto all’intensità. Sia le arteriole afferenti che efferenti al glomerulo vanno incontro a vasocostrizione in risposta allo stimolo simpatico e alle catecolamine circolanti, che aumentano con l’intensità del carico. La filtrazione glomerulare diminuisce e l’ormone antidiuretico riduce il flusso di urina. In rapporto a questa situazione di sofferenza l’esercizio fisico può determinare l’escrezione di proteine, globuli rossi e bianchi, cilindri tubulari cellulari e non. Alcune attività fisiche che comportano l’uso ripetitivo degli arti inferiori possono determinare emolisi traumatica e come conseguenza la comparsa di emoglobinuria. A volte l’attività protratta e intensa può causare macroematuria con urine marcatamente rossastre da trauma della parete vescicale. Queste anomalie sono di breve durata e scompaiono con il riposo ma evidenziano l’importanza di un’accurata scelta dell’attività sportiva in rapporto ad eventuale patologia renale. Anomalie urinarie con urine scure sono presenti anche nella rabdomiolisi da sforzo, una patologia che può accompagnare esercizi inusuali e intensi, con la possibilità di sviluppare insufficienza renale acuta.

Una conseguenza dell’esercizio fisico intenso, in particolare la corsa a piedi, consiste in disturbi intestinali quali diarrea e sanguinamento gastrointestinale. All’origine di questo vi è un aumento della motilità gastrointestinale, comparsa di ischemia a livello mesenterico (il flusso ematico si riduce sino al 80% nello sforzo intenso) e oscillazioni continue degli organi interni provocate dal movimento del corpo.

L’esercizio fisico può determinare in alcuni soggetti comparsa di mal di testa. Vi sono diverse forme, da quella benigna scatenata da bruschi aumenti di intensità dello sforzo che scompare rapidamente ma lascia un fastidio occipitale prolungato, a quella acuta che compare dopo alcuni minuti di sforzo intenso con conati di vomito, a quella che compare nell’esercizio prolungato, come la corsa o il nuoto, che può accompagnarsi a nausea e che dura alcune ore. Il sintomo, la cui causa spesso non è chiara, può però nascondere anche patologie importanti del SNC, per cui, specie in caso di recente comparsa, la diagnosi deve essere accurata ed effettuata con l’ausilio di esami approfonditi.

L’esercizio fisico può essere responsabile di reazioni orticarioidi da liberazione di istamina che talvolta può configurare una anafilassi indo...

Indice dei contenuti

• Colophon
• 1. Introduzione
• 2. Effetti dell’attività fisica sull’organismo umano
• 3 Classificazione delle attività sportive
• 4. Complicazioni renali conseguenti all’esercizio fisico
• 5. Insufficienza renale e dialisi
• 6. Trapianto di rene
• 7. Ipertrofia prostatica
• 8. Calcolosi renale
• 9. Incontinenza urinaria
• Tabella riassuntiva delle attività fisiche nelle diverse patologie urologiche
• Bibliografia