Pneumologische Zytopathologie

Jürgen Schubert, Michael Ecke

• Editore: De Gruyter
• Anno: 2018
• ISBN:
  9783110522884
• Edizione: 1
• Argomento: Médecine
• Categoria: Médecine pulmonaire et thoracique

Durch die rasante Entwicklung bildgebender Verfahren in der Pneumologie und der Möglichkeit einer sehr sensitiven Gewinnung zytologischen Untersuchungsmaterials, hat sich die qualitative wie quantitative Anforderung an zytologische Untersuchungen weltweit erhöht.

Dieses Buch ermöglicht sehr praxisorientiert die zytologischen Befundung aller relevanten Erkrankungen des Lungen-und Bronchialsystems, einschließlich thorakaler Lymphknoten, Pleura und Mediastinum. Diagnostische Kriterien sind kompakt in Tabellenform zusammengestellt und in den meisten Fällen durch eine oder mehrere Abbildungen belegt. Diese Darstellung erleichtert dem Kliniker das Verständnis für die Pathogenese und die Gewichtung eines klinischen Befundes.

1Methoden zur Materialgewinnung

Michael Ecke

Zytologische Untersuchungen in der Hand des Internisten/Pneumologen bieten nach Lopes Cardozo (ergänzend und vergleichend mit der Histologie) die Vorteile einer frühzeitigen orientierenden oder auch definitiven Diagnose, die zeit- und ressourcensparend gestellt werden kann und meist mit nur geringen Untersuchungsrisiken behaftet ist [1]. Der über die Güte der zytologischen/histologischen Untersuchung entscheidende erste Schritt ist die Gewinnung adäquaten Untersuchungsmaterials und dessen Weg vom Patienten zum Zytopathologen. Dieses Kapitel gibt einen kurzen Überblick über Untersuchungsmaterial und Wege zu dessen Gewinnung und bezieht sich ausdrücklich auf die Gewinnung von Material durch nichtchirurgische Verfahren.

Bereits vor dem diagnostischen Eingriff muss Klarheit bestehen, welches Material in welcher Menge benötigt und wie es verarbeitet/gelagert/transportiert wird. Dies gilt besonders dann, wenn es keine Pathologie vor Ort gibt oder die Materialgewinnung außerhalb der Arbeitszeiten der Pathologie erfolgt. Es empfiehlt sich, das Vorgehen mit dem Zytologen abzustimmen, da insbesondere einige Färbemethoden durch falsche Materialbearbeitung (Alkoholfixierung, Formalinfixierung) mitunter nicht mehr einsetzbar sind. Insbesondere kann nach Formalineinwirkung keine MGG-Färbung (Hauptfärbemethode außerhalb der gynäkologischen Zytologie) erfolgen.

In der Regel gibt es mehrere Möglichkeiten, um adäquates Material zu gewinnen, sodass der Zustand des Patienten, seine Prognose als auch Therapiemöglichkeiten (kurativ, palliativ?) gegen die Risiken und Erfolgsraten der diagnostischen Eingriffe abgewogen werden sollten. Die in der Pneumologie häufig genutzten Materialien zur zytologischen Diagnostik sind in Tab. 1.1 aufgelistet. Die Wahl der Methode zur Materialgewinnung ist vorwiegend von der jeweiligen klinischen Fragestellung abhängig wie auch vom Zustand des Patienten. Die Tab. 1.2 zeigt den Vergleich gängiger Methoden in Bezug auf Invasivität, Komplikationsrate, Ausbeute und Eignung für bestimmte klinische Situationen. Bei Tumorverdacht zeigt die diagnostische Sensitivität eine besondere Abhängigkeit von der Lokalisation und somit auch von der Methode der Materialgewinnung (Tab. 1.3).

Tab. 1.1: Geläufige Methoden zur Materialgewinnung.

Nicht bronchoskopisches Material	Bronchoskopisches Material	Weitere Methoden
Sputum, spontan	Bronchiallavage, Bronchial- sekret	Transthorakale FNA*
Sputum, induziert	Bronchoalveoläre Lavage	Thorakoskopie/VATS
Trachealsekret	Bronchusbürstungen*	Imprint aus Pleurabiopsie*
	Transbronchiale FNA*	Pleuraergusspunktion
	EBUS-gesteuerte FNA
	Imprintzytologien aus
	Katheterbiopsie*
	Zangenbiopsie*
	Kryobiopsie*

* jeweils mit oder ohne bildgebende Verfahren

Tab. 1.2: Diagnostische Ausbeute von verschiedenen Untersuchungsmethoden nach [2].

Tab. 1.3: Treffsicherheit in der Tumordiagnostik bei verschiedenen Untersuchungsmaterialien (Werte aus [3]).

Untersuchungsmaterial	Patientenzahl	Sensitivität
Bronchialsekret	4.349	32,5 %
Feinnadelaspiration	1.237	71,1 %
Bronchusbürstungen	2.231	79,2 %
Imprintzytologien	2.718	89,9 %
Transthorakale Feinnadelaspirate	792	99,1 %

1.1Sputum

Sputum bietet den großen Vorteil der nichtinvasiven Gewinnung. Neben der Tumordiagnostik ist Sputum auch für die Klärung infektiologischer Fragestellungen und die Asthmadiagnostik bedeutsam. Nachteilig sind die notwendige intensive Anleitung des Patienten zur Gewinnung und die diffizile Aufbereitung der Sputumproben im zytologischen Labor. Außerdem gelingt mit alleiniger Sputumdiagnostik (z. B. beim Screening) keine Lokalisation eines vermuteten malignen Prozesses.

Der erste Nachweis von Tumorzellen im Sputum erfolgte bereits 1845 durch Walsh. Obwohl es sich heute um eine oft vernachlässigte Methode handelt, konnte Oswald [4] 1971 zeigen, dass die Sputumzytologie in 48 % die Diagnose eines Bronchialkarzinoms ermöglichte. Die Sensitivität war dabei mit der Anzahl der untersuchten Sputa (bis zu 4) ansteigend, die Falsch-Positiv-Rate mit 0,7 % gering. Ähnlich gute Ergebnisse konnte Schreiber 2003 publizieren, mit einer hohen Rate positiver Sputumzytologie v. a. bei größeren (> 2,4 cm) Läsionen, zentral sitzenden Tumoren, Plattenepithelkarzinomen und Hämoptysen [5]. Unter Kostengesichtspunkten zeigte Raab [6], dass für zentrale Bronchusläsionen die Sputumzytologie die kostengünstigste Strategie ist, ohne die Mortalität oder das Langzeitüberleben zu verschlechtern. Die Ausbeute der Sputumzytologie ist bei zentralen Prozessen mit 72 % nur geringfügig schlechter als bei bronchoskopischen Untersuchungen mit 76 % [7].

Sputumuntersuchungen zum Screening auf Lungenkarzinome ergaben wechselnde Ergebnisse. Insbesondere für die frühe Detektion ist die Sensitivität zu gering, sodass für Risikogruppen eine Kombination mit der Autofluoreszenzbronchoskopie für sinnvoll erachtet wird [8]. Hinweise zum Screening mittels Niedrigdosis-Spiralcomputertomographie sind dem Kapitel 5.3.1.1.4 zu entnehmen. Neben der Tumordiagnostik ist die Sputumuntersuchung auch wichtig für infektiologische Fragestellungen u. a. bei Pneumonie, CF, exazerbierter COPD. Die Gewinnung adäquaten Materials wie auch der rasche Transport der Probe ins mikrobiologische Labor (innerhalb von 2–4 Stunden) ist essentiell für eine verlässliche Aussage. Für die Asthmadiagnostik hat insbesondere der Nachweis einer Sputumeosinophilie auch prognostische Bedeutung für das Ansprechen auf eine Kortikoidtherapie und die Therapiesteuerung [9]. Zusätzlich kann man durch Nachweis von lipid- oder hämosiderinspeichernden Makrophagen Hinweise auf einen Reflux oder eine Herzinsuffizienz bzw. andere Ursachen einer pulmonalen Hämorrhagie erhalten. Mitunter lassen sich auch eine erhebliche Pollenbelastung oder eine Schimmelpilzkolonisation (Allergische bronchopulmonale Aspergillose mit mucoid plugs) nachweisen.

Gewinnung von Sputum

–Mund und Rachen (ggf. auch Nase) ausspülen; bei Neigung zu Bronchialobstruktion 2 Hübe Salbutamol 10 min vorher inhalieren lassen.

–Nach tiefer Inspiration den Patienten mehrfach mit möglichst viel Kraft husten lassen. Bei zähem Sekret ggf. vorher Flutter oder physiotherapeutische Maßnahmen zur Sekretmobilisation einsetzen.

–Abhusten des Sekretes in ein steriles Gefäß mit möglichst weiter Öffnung.

–Rascher Transport des verschlossenen Gefäßes ins Labor, ggf. Kühlung.

Gewinnung von induziertem Sputum

Für die Routinepraxis hat sich folgendes Vorgehen bewährt:

–2 Hübe Salbutamol Dosieraerosol 10 min vor Beginn inhalieren lassen.

–Inhalation von 3 %iger (bei Erfolglosigkeit ansteigend 3–5 %iger) Kochsalzlösung über einen Ultraschallvernebler (besser als Jet-Vernebler) für 8–10 min. Eine höhere NaCl-Konzentration steigert die Rate einer ausreichenden Sputummenge, die vorherige Gabe von Salbutamol vermindert das Risiko einer Bronchialobstruktion und bessert die mukoziliäre Clearance [10].

Die Sputummenge sollte möglichst über 2 ml betragen und > 25 PMN(Leukozyten) und < 10 SEC (Plattenepithelien) per LPF (10×) enthalten. Alternativ wäre eine Qualitätsbestimmung auch mittels Teststreifen über das spezifische Gewicht > 1.010 möglich [11]. Ein standardisiertes Protokoll für die Sputuminduktion findet sich bei Pavord [12]. Bei langen Lagerungs- und Transportzeiten kann (technisch aufwändig durch die Vorbehandlung u. a. mit Dithiothreitol) im Labor auch die Anfertigung von Sputumausstrichen (lufttrocken) und ggf. Cytospinpräparaten erfolgen. Diese können staubfrei und trocken lange gelagert und versendet werden.

1.2Trachealsekret

Trach...

Indice dei contenuti

• Cover
• Titelseite
• Impressum
• Dedication
• Geleitwort
• Vorwort
• Inhalt
• Abkürzungsverzeichnis
• 1 Methoden zur Materialgewinnung
• 2 Aufbau des Lungen- und Bronchialsystems
• 3 Entzündliche Erkrankungen des Lungen- und Bronchialsystems
• 4 Tumoren des Lungen- und Bronchialsystems
• 5 Metastatische Tumoren der Lunge
• 6 Lymphknotenzytologie
• 7 Pleura- und Ergusszytologie
• 8 Molekularpathologie
• Stichwortverzeichnis