ADHS und komorbide Erkrankungen

Neurobiologische Grundlagen und diagnostisch-therapeutische Praxis bei Kindern und Erwachsenen

Christine M. Freitag, Wolfgang Retz, Christine M. Freitag, Wolfgang Retz

• Publisher: Kohlhammer
• Year: 2007
• ISBN:
  9783170273221
• Edition: 1
• Topic: Psychology
• Subtopic: Attention-Deficit Disorder (ADD-ADHD)
• Index: Psychology

Mit Beiträgen von Christine M. Freitag, Alexander von Gontard, Sabine C. Herpertz, Wolfgang Retz, Aribert Rothenberger, Andreas Warnke u.a.Die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) ist eine der häufigsten kinder- und jugendpsychiatrischen Erkrankungen. Auch im Erwachsenenalter leiden noch bis zu 50 Prozent der Betroffenen unter dem charakteristischen Symptomkomplex aus Unaufmerksamkeit, motorischer Unruhe und Impulsivität. Die differentialdiagnostische Abklärung des Krankheitsbildes ist wegen der geringen Spezifität der einzelnen Symptome und der hohen Komorbidität mit weiteren psychiatrischen Leiden oftmals schwierig.In diesem Buch nehmen namhafte Fachleute zu wichtigen Differentialdiagnosen und Begleiterkrankungen bei ADHS Stellung. Der enge Bezug von Diagnostik und Therapie macht das Werk zu einem wertvollen Hilfsmittel für alle Berufsgruppen, die an der Behandlung von ADHS-Patienten jeden Alters beteiligt sind.

II ADHS und Entwicklungsstörungen

4 ADHS und Ausscheidungsstörungen

Alexander von Gontard

Einleitung

4.1 Kinder mit ADHS/HKS

4.2 Kinder mit Enuresis

4.3 Mögliche Zusammenhänge

Zusammenfassung

Literatur

Einleitung

Ausscheidungsstörungen gehören zu den häufigsten Störungen des Kindesalters. 7-jährige Kinder nässen zu 10 % nachts und 2–3 % tags ein, weitere 2–3 % koten ein (überwiegend tags). Die Prävalenzraten für eine Hyperkinetische Störung (HKS) liegen nach den strengeren ICD-10 Kriterien bei 1–2 %, für ein ADHS nach den weicheren Vorgaben der DSM-IV bei 5–10 %. Selbst unter Annahme der maximalen Häufigkeiten müsste das gleichzeitige, zufällige Zusammentreffen der beiden Störungen bei 1,5 % liegen (15 % Ausscheidungsstörungen x 10 % ADHS = 1,5 % für beide). Tatsächlich liegt die Komorbidität sehr viel, d. h. überzufällig höher. Es scheint eine spezifische Assoziation, möglicherweise aufgrund gemeinsamer neurobiologischer Faktoren, vorzuliegen.

Dieses Kapitel wird auf die Komorbidität von nächtlichem Einnässen (Enuresis nocturna) und ADHS/HKS fokussieren, obwohl auch tags einnässende Kinder betroffen sind. Die Assoziationen wurden seltener bei Kindern mit ADHS untersucht. Die meisten Studien stammen aus der Enuresisforschung, die getrennt dargestellt werden sollen. Zuletzt sollen mögliche gemeinsame Pathomechanismen diskutiert werden.

4.1 Kinder mit ADHS/HKS

In aktuellen Lehrbüchern der Kinder- und Jugendpsychiatrie werden als wichtige komorbide Störungen des ADHS genannt: Störungen des Sozialverhaltens, affektive, Angst-, Tic- und Teilleistungsstörungen. Dagegen wird die häufige komorbide Assoziation zwischen ADHS und Enuresis ignoriert (Lehmkuhl und Döpfner 2003; Schachar und Tannock 2002). Zwei wichtige Untersuchungen zu Kindern mit ADHS sollen deshalb näher besprochen werden.

Biederman et al. (1995) verglichen 140 6-bis 17-jährige Jungen mit ADHS und 120 Kontrollen (ohne ADHS). Signifikant mehr Kinder mit ADHS hatten Enuresis (32 %) als Kontrollen (14 %). In beiden Gruppen nässten der überwiegende Teil nachts ein – 78 % (bei ADHS) bzw. 77 % (bei den Kontrollen). Wie zu erwarten, waren psychosoziale Risiken häufiger bei Kindern mit ADHS als bei den Kontrollen, dagegen waren sie nicht erhöht bei Kindern mit Enuresis im Vergleich zu nicht-einnässenden Kindern. Interessant ist der Effekt von weiteren Komorbiditäten, auf die das Einnässen (unabhängig ob mit oder ohne ADHS) keinen Einfluss zu haben scheint (s. Tab. 4.1). In anderen Worten, Enuresis steigert nicht das allgemeine Risiko für weitere psychopathologischen Auffälligkeiten.

Tab. 4.1: Komorbiditäten bei vier Gruppen von Kindern jeweils mit/ohne ADHS und Enuresis (nach Biederman et al. 1995)

	ADHS (n = 140)		Kontrollen (n = 120)
	Enuresis	Keine Enuresis	Enuresis	Keine Enuresis
Jede Komorbidität	56 %	50 %	6 %	8 %
Angststörungen	36 %	24 %	0	5 %
Depressive Störungen	29 %	28 %	6 %	1 %
Störungen des Sozialverhaltens	18 %	23 %	0	4 %

Tab. 4.2: Odds-ratio für Enuresis nocturna und für Einnässen tags (nach Robson et al. 1997)

	Kinder mit ADHS (n = 153)	Kontrollen (n = 152)	Odds-ratio
Im Alter von 6 Jahren
Enuresis nocturna	20,9 %	7,8 %	2,7
Einnässen tags	6,5 %	2,1 %	4,5
Aktuelles Alter
Enuresis nocturna	3,9 %	2,9 %	2,6
Einnässen tags	13,1 %	1,4 %	11,7

In der zweiten, retrospektiven Studie verglichen Robson et al. (1997) 153 6- bis 14-jährige Patienten mit ADHS und 152 Kontrollen. Wie in der nächsten Tab. 4.2 ersichtlich, war die Wahrscheinlichkeit (odds-ratio) für eine Enuresis um 2,6- bis 2,7-fach erhöht, wenn die Kinder ein ADHS aufwiesen. Sehr viel deutlicher war der Unterschied für ein Einnässen tagsüber – bezogen auf das Alter von 6 Jahren, aber vor allem, wenn das aktuelle Alter berücksichtigt wurde (11,2 Jahre bei ADHS, 10,2 Jahre bei Kontrollen).

4.2 Kinder mit Enuresis

Die meisten Untersuchungen gehen von einnässenden Kindern aus. Die Ergebnisse der eigenen Studie finden sich in Tab. 4.3. Es wurden prospektiv 167 konsekutiv vorgestellte Kinder im Alter von 5–11 Jahren mit Einnässen untersucht (von Gontard et al. 1999). Insgesamt erfüllten 9,6 % die Kriterien für ein HKS nach ICD-10. Erstaunlicherweise unterschieden sich die einzelnen Subgruppen des Einnässens nicht bezüglich der Häufigkeit eines gleichzeitigen HKS. Es fanden sich keine Unterschiede zwischen Kindern mit Enuresis nocturna und Einnässen tags. Kinder mit einer sekundären Enuresis nocturna (d. h. mit einem Rückfall nach > 6 Monaten Trockenheit) und Kinder mit einer Harninkontinenz bei Miktionsaufschub (tags einnässende Kinder, die selten auf die Toilette gehen und die Miktion zurückhalten) hatten die höchsten Raten von HKS – allerdings waren die Differenzen nicht signifikant. Zudem sind es auch die beiden Einnässformen, die allgemein das höchste Risiko für eine begleitende psychische Störung tragen (von Gontard et al. 1999).

Tab. 4.3: Komorbidität von HKS bei verschiedenen Formen des Einnässens (nach von Gontard et al. 1999)

Einnässform (n)	Häufigkeit von HKS (ICD-10)
Gesamt (167)	9,6 %
Enuresis nocturna (110)	9,1 %
Primäre EN (82)	6,1 %
Sekundäre EN (28)	17,9 %
Einnässen tags (57)	10,5 %
Dranginkontinenz (22)	4,5 %
Miktionsaufschub (28)	14,3 %

Zusammengefasst ist das Risiko für ein HKS nicht spezifisch für die Enuresis nocturna, sondern scheint global für alle einnässenden Kinder erhöht zu sein – besonders bei den Störungen, bei denen psychische Faktoren besonders beteiligt sind.

Gegenüber nicht einnässenden Kindern sind diese Komorbiditätsraten eindeutig erhöht. In einer neuen eigenen Studie wurden 37 Kinder mit Enuresis nocturna und 40 Kontrollen im Alter von 8–13 Jahren verglichen. Die Raten für ein HKS oder ein ADHS waren gleich: 13,5 % (5) der einnässenden Kinder, aber nur 2,5 % (1) der Kontrollen waren betroffen (Freitag et al. 2006).

Die besten und umfassendsten Arbeiten zur Komorbidität von Enuresis nocturna und ADHS stammen von der belgischen Arbeitsgruppe um Baeyens (2005), die mehrere, z. T. noch nicht publizierte Studien durchführten.

Bei 120 Kindern (6–12 Jahre) mit Enuresis nocturna, die an einer Universitätskinderklinik vorgestellt wurden, fand sich eine hohe ADHS-Gesamtrate von 40 % (n = 48). 22,5 % hatten den unaufmerksamen, 15 % den kombinierten und 2,5 % den hyperaktiven Subtyp. Diese Komorbiditätsrate ist abhängig von Selektionseffekten wie Baeyens (2005) in einer zweiten Studie an 80 Kindern mit Enuresis nocturna zeigen konnte, die über Anzeigen rekrutiert wurden: Insgesamt hatten 29 % ein ADHS – 14 % den unaufmerksamen, 9 % den hyperaktiven und 6 % den kombinierten Subtyp.

In einer 2-Jahres-Katamnese konnten 86 (von 120) Kinder der ersten Studie nachuntersucht werden. Die ADHS-Diagnose zeigte eine hohe Stabilität und konnte bei 72,5 % (n = 29) wieder bestätigt werden. Kinder mit ADHS nässten zum Katamnese-Zeitpunkt wesentlich häufiger ein (65 %) als Kontrollen (37 %) (odds-ratio 3.17; Baeyens 2005).

Ohne Zweifel haben Kinder mit der Kombination von Enuresis und ADHS schlechtere Behandlungsergebnisse und nässen länger und häufiger ein. Crimmins et al. (2003) untersuchten retrospektiv 192 einnässende Kinder mit ADHS und einnässende Kontrollen ohne ADHS. Die wichtigsten Ergebnisse sind Tab. 4.4 zusammengefasst. Für die Enuresis nocturna ist die apparative Verhaltenstherapie (AVT) mit einem Klingelgerät Mittel der ersten Wahl – korrekt durchgeführt, werden 70 % der Kinder trocken (Houts et al. 1994). Die AVT erfordert allerdings eine aktive Mitarbeit von den Kindern. Wie man sehen kann, ist die Erfolgsrate nach sechs und nach zwölf Monaten bei Kindern mit einem ADHS sehr viel ungünstiger – aufgrund der fehlenden Compliance, die sehr viel schlechter ist als bei Kindern ohne ADHS. Medikamente sind Mittel der zweiten Wahl. Sowohl Desmopressin wie auch Imipramin haben eindeutige antienuretische Effekte – allerdings sind sie bei den meisten Kindern nicht kurativ, da sie nach dem Absetzen einen Rückfall erleiden (Houts et al. 1994; von Gontard und Neveus 2006). Da sie keine aktive Kooperation erfordern – sprechen Kinder mit und ohne ADHS ähnlich an – solange sie unter Medikation stehen.

Tab. 4.4: Therapieerfolg und Compliance bei einnässenden Kindern mit und ohne ADHS (nach Crimmins et al. 2003)

	Einnässen + ADHS	Einnässen	p
Enuresis nocturna	Therapieerfolg
AVT* (6 Monate)	43 %	69 %	< 0.01
AVT* (12 Monate)	19 %	66 %	< 0.01
Desmopressin (unter Medikation – 12 Monate)	63 %	66 %	n. s.
Imipramin (unter Medikation – 12 Monate)	40 %	32 %	n. s.
Non-Compliance	38 %	22 %	< 0.05
Einnässen tags	Therapieerfolg
Therapie insgesamt	68 %	91 %	< 0.01
Non-Compliance	48 %	14 %	< 0.01

* AVT: Apparative Verhaltenstherapie (Klingelgerät)

Auch tags einnässende Kinder haben eine schlechtere Therapieprognose. Bis auf die Dranginkontinenz, bei der zusätzlich Anticholinergika indiziert sein können, sind verschiedene Trainingsprogramme Mittel der ersten Wahl (von Gontard und Neveus 2006). Diese erfordern wiederum Mitarbeit und Compliance, die viele Kinder mit ADHS nicht leisten.

4.3 Mögliche Zusammenhänge

Das Einnässen tags (funktionelle Harninkontinenz) ist eine heterogene Gruppe von Störungen, die sich bezüglich Ätiologie und Pathoge...