Acne

Diagnose und Therapie

William J Cunliffe, Harald PM Gollnick

• Publisher: CRC Press
• Year: 2003
• ISBN:
  9781135409166
• Edition: 1
• Topic: Medicine
• Subtopic: Medical Theory, Practice & Reference

This German edition includes updated results of clinical trials and provides a concise overview of acne, the various ways it presents and the optimum treatment of acne patients.

Teil II: Klinische Aspekte

5: Klinische Aspekte der Akne

Einführung

Akne wird nur sehr selten, wenn überhaupt, von dermatologischen Fachärzten fehldiagnostiziert, daher bedürfen die klinischen Aspekte eigentlich nur sehr geringer Erklärung. Die Erkrankung meinen die meisten Laien ebenfalls leicht zu erkennen, ganz zu schweigen von den Nicht-Dermatologen. Die Problematik liegt jedoch darin, dass es viele Simulatoren der Akne gibt. Daher scheint es uns wichtig, die klinischen Aspekte der Akne in angemessenen Einzelheiten zu beschreiben. Die korrekte Lesart der Polymorphie der Akne in ihrer Variabilität der Effloreszenzen soll in diesem Kapitel näher gebracht werden.

Natürlicher Verlauf der Akne

Beim weiblichen Geschlecht manifestiert sich die Erkrankung früher aufgrund seines früheren Eintritts in die Adoleszenz (Abb. 5.1). Mädchen entwickeln Akne gewöhnlich mit 12–13 Jahren, Jungen mit 13 oder 14 Jahren; allerdings findet man bei klinisch sorgfältiger Untersuchung und vor allem bei guter Ausleuchtung recht häufig bereits offene und geschlossene Komedonen bei 8–9 Jahre alten Jungen und Mädchen. Nicht-entzündliche Akneeffloreszenzen treten zuerst auf, entzündliche Effloreszenzen folgen später. Die stärkste Ausprägung der Akne findet sich bei Frauen zwischen 17 und 18 Jahren und bei Männern zwischen 19 und 21 Jahren. Der inzwischen frühere Eintritt die Pubertät verschiebt wahrscheinlich den Altersgipfel nach vorne. Untersucht man die Haut unauffällig erscheinender Adoleszenter genauer, so wird man bei den meisten zumindest einige wenige Akneeffloreszenzen finden— das Bild, das man auch als sog. physiologische Akne bezeichnet. Bei den meisten Betroffenen verschwindet dieser physiologische Akne-Typ innerhalb von 3–4 Jahren. Diejenigen, die eine klinisch manifeste Akne entwickeln und einer ärztlichen Therapie bedürfen, leiden an dieser Erkrankung jedoch für 8–12 Jahre. Bei der Mehrzahl von diesen kommt es zu einer natür-lichen Rückbildung der Akne spätestens mit ca. 25 Jahren. Bei 7% jedoch kann die Akne bis gut in die vierte oder fünfte Dekade oder ausnahmsweise auch länger persistieren. Es gibt im Weiteren eine kleine spezielle Gruppe von Individuen bei denen es zur Ausbildung einer so genannten Spättyp-Akne kommt, die erst nach dem 25. Lebensjahr auftritt bzw. regelhaft früh abgeheilt aber nach Jahren wieder neu auftritt.

Abb. 5.1 Unterschiedliche Altersgipfel der Geschlechter beim Auftreten der Akne

Abb. 5.2 Effloreszenzentypen und SER bei eineiigen Zwillingen

Die Akne gehört zu den polymorphen Dermatosen mit einem komplexen genetischen Hintergrund. Sie folgt nicht den Mendelschen Regeln; dennoch ist es sehr wahrscheinlich, dass wenn beide Eltern in der Pubertät eine schwere Akne aufwiesen, ihre Kinder in der Pubertät ebenfalls an einer klinischen Akne erkranken. Untersuchungen an homozygoten Zwillingen haben gezeigt, dass beide Zwillinge in 98% der Fälle gleich betroffen sind (Abb. 5.2). Insbesondere das Erkrankungsalter, die Sebumexkretionsrate und die Zahl der Komedonen ist sehr ähnlich, aber trotz des vergleichbaren Erkrankungsalters ist der Schweregrad der Entzündung der Akne nicht gleich. Das unterstützt das Konzept, dass „exogene” Faktoren wie z.B.die Besiedlung mit P.acnes die entzündliche Reaktion beeinflussen. Im Gegensatz dazu ergab eine Studie mit heterozygoten Zwillingen, dass in der Hälfte der Fälle nur ein Zwilling betroffen war. Es gab in diesen Fallen nur wenig oder keine Ähnlichkeiten hinsichtlich der Sebumproduktion und Komedonenzahl (Abb. 5.3). Nicht unerwartet bestand auch keine Übereinstimmung hinsichtlich der Anzahl an entzündlichen Effloreszenzen.

Abb. 5.3 Effloreszenzentypen und SER bei nicht eineiigen Zwillingen

Weiterhin gibt es gute klinische Hinweise, dass Individuen mit atopischer Disposition seltener eine Akne entwickeln. Dies mag zum Beispiel an der geringeren Sebum exkretion und der unterschiedlichen Sebumzusammensetzung liegen. Es stellte sich heraus, dass ein spezieller Subtyp der Akne an ein verändertes XYY-Chromosom gebunden ist. Diese XYY-Konstellation findet sich bei 1 von 1000 Neugeborenen. Einer von sieben mit XYY-Syndrom entwickelt eine schwere entzündliche Akne vom Conglobata-Typ. Weitere klinische Merkmale dieser Patienten bestehen in einer Wachstumsgröße von mehr als 180 cm, einer leichten mentalen Retardierung und einer Tendenz zu agressivem Verhalten. Man weiß nicht, ob diese Merkmale zum Syndrom gehören oder als Folge der schweren und frühen Entwicklung der Acne conglobata anzusehen sind. Die Androgenkonzentration und -sekretion ist im Vergleich zu Patienten mit Acne conglobata und XY-Konstellation nicht verändert.

Es bestehen auch ethnische Unterschiede. Sog. Kaukasier entwickeln häufiger eine schwere Akne als Dunkelhäutige und beide wiederum häufiger eine schwere Akne als z.B.Japaner. Die rassischen Unterschiede hinsichtlich der androgengesteuerten Hautveränderungen zeigen sich auch bei anderen Veränderungen. Weiße Europäer und Amerikaner können sowohl eine androgenetische Alopezie als auch volle und dichte Barthaare entwickeln; bei Japanern ist das Gegenteil der Fall.

• Das Erkrankungsalter der Akne liegt typischerweise zwischen dem 12. und 15. Lebensjahr
• Die stärkste Ausprägung der Akne liegt zwischen dem 17. und 21. Lebensjahr
• In 93% der Fälle bildet sich die Akne spätestens bis zum 25. Lebensjahr wieder zurück
• Akne kann bei 7% bis zum 45. Lebensjahr persistieren
• Genetische Faktoren spielen wahr scheinlich bei der Ätiologie der Akne eine wichtige Rolle

Die Bedeutung des Menstruationszyklus bei der Akne

70% der weiblichen Aknepatienten beklagen wenige Tage vor ihrer Periode eine Verschlechterung der Akne. Die meisten weiblichen Aknepatienten (>90%) haben einen regelmäßigen Zyklus und normale Hormonkonzentrationen. Bestimmte Hormone wie die Androgene (z.B.DHEAS) besitzen pro-inflammatorische Eigenschaften (z.B.IL-2-Stimula-tion), so dass Konzentrationsschwankungen und entsprechend die Einwirkung von Antiandrogenen eine Änderung der Entzündungsreaktion hervorrufen können. Eine weitere Erklärung für das prämenstruelle Aufflackern der Akne ist eine veränderte Weite des Follikellumens. Direkte mikroskopische Untersuchungen invivo zeigten, dass die Öffnung des Talgdrüsenausführungsganges zwischen dem 16. und 20. Tag des Menstruationszyklus am kleinsten ist. Das könnte den Sebumfluss vermindern, zu einem Anstieg an Entzündungsmediatoren im Ganglumen und in der Folge prämenstruell zu einem Aufflackern der Akne führen.

Bestehen bei Aknepatienten generelle hormonelle Störungen?

Wie im ersten Teil des Buches erklärt wurde, weisen die meisten männlichen und weiblichen Aknepatienten eine normale Hormonkonzentration auf, allenfalls die Konzentrationen an der oberen Grenze des Normalen. Aknepatienten weisen keine generellen endokrinen Störungen auf. In der Regel leiden Frauen auch nicht unter einer unregelmäßigen Periode, einer Hypertrichose oder einer androgenetischen Alopezie. Sie haben i.d.R. keine sexuellen Probleme, abgesehen vom psychologischen Stress, den das äußere Bild der Akne in Situationen einer Partnerschaft mit sich bringen kann. Später stellen normalerweise auch die Konzeption und Schwangerschaft kein Problem für Patientinnen mit Akne dar. Von daher bestätigen diese klinischen Befunde den lange gehegten Eindruck, dass Aknepatienten keine hormonellen Störungen aufweisen.

Einige Ausnahmefälle erfordern intensivere Untersuchungen, wie insbesondere bei Kindern, die zwischen dem 3. und 7. Lebensjahr eine Akne entwickeln, oder Individuen, die nur gering auf eine Standard-Behandlung ansprechen (z.B.die Patienten, die mehr als zwei Zyklen orales Isotretinoin benötigen oder solche Patienten, die Zeichen einer Hyperandrogenämie aufweisen, wie Hypertrichose oder Alopezie vom female-pattern). Wenn möglich sollten solche Patienten vollständig auf klinische Hinweise einer eventuell zugrundeliegenden primären oder sekundären Endokrinopathie, die die Akne verursachen könnten, untersucht werden.

Die Untersuchungen sollten sich auf ovarielle, adrenale und hypophysäre Ursachen bzw. eine hyperfunktionelle oder pathologische Androgenproduktion bzw. -metabolisierung konzentrieren. Insbesondere sollte berücksichtigt werden, dass das Syndrom polyzystischer Ovarien oder eine spät auftretende kongenitale adrenale Hyperplasie (late onset adreno-genital syndrome) zugrunde liegen können. Die Untersuchungen sollten zumindest folgende Parameter umfassen:

• Gesamtserumkonzentration an Testosteron und des freien Testosterons
• Sexualhormon...

Table of contents

• Cover Page
• Title Page
• Copyright Page
• Vorwort
• Einfühmng
• Teil I: Pathophysiologie
• Teil II: Klinische Aspekte
• Teil III: Therapieformen und Behandlungsstrategien
• Anhänge
• Referenzen